Etiopatogenia edemului de cauză venoasă
Importante în apariția edemului venos sunt afectarea venelor profunde, deoarece venele superficiale au o importanţă mai mică, în privința volumului de sânge transportat, în raport cu venele profunde.Edemul de cauză venoasă poate fi acut, în trombozele venoase acute, profunde sau superficiale, și cronic, datorită insuficienţei venoase cronice.
Insuficienţa venoasă cronică apare în:
- varicoza primară (cu sau fără insuficienţa venelor perforante)
- insuficienţa valvelor venoase care apare după trombozele venoase superficiale, varicoflebite
- sindromul posttrombotic
- insuficienţa musculară de pompă a gambelor (Dependency syndrome) din pareze sau din obezitate cu sedentarism
- compresia sau infiltrația venoasă de către formaţiuni exterioare venelor, de obicei, în micul bazin
- sindromul May-Thurner
- fistule arterio-venoase, angiodisplazii
Varice proeminente la nivelul venei safena magna drepte
Trombozele venoase profunde sunt mai frecvente la membrele inferioare, dar pot afecta și membrele superioare, datorită radioterapiei oncologice, infecțiilor de cateter venos central sau în caz de fracturi.Pacienții cu trombofilie au un risc crescut de a suferi de tromboze.
2/3 din trombozele venoase profunde se manifestă clinic foarte discret, astfel încât rămân nediagnosticate, deci netratate. Ele sunt retrospectiv diagnosticate, în momentul apariției de complicații. În 20% din cazuri, trombozele venoase profunde sunt urmate de apariția sindromului post-trombotic.
Experiența practică prezintă un număr destul de mare de pacienți care prezintă edem venos apărut la un timp după producerea unei fracturi, datorită unei tromboze venoase profunde, apărute datorită traumatismului sau imobilizării, dar rămase nediagnosticate, datorită unei manifestări silențioase sau administrării de medicamente antialgice, în tratamentul durerii asociate fracturii, cu mascarea simptomelor de tromboză venoasă profundă.
De asemenea, un alt caz pe care experiența îl arată ca fiind frecvent, este tromboză venoasă profundă, urmată sau nu de apariția unui sindrom posttrombotic, la pacienții cu obezitate, fără afecțiuni venoase cunoscute, care au o activitate profesională prelungită în poziție șezândă și deficit mare de hidratare (pentru ca nu beau suficienta apa sau nu se alimenteaza, in general, cu suficiente lichide), de-a lungul zilei.
Insuficienţa venoasă funcţională care apare datorită pierderii funcţiei de pompă a musculaturii gambei prin pareze, se numește Dependency syndrome și este asociat cu un examen Duplex venos normal. O formă des întâlnită este cea asociată obezităţii, datorită dificultăţii de mobilizare care însoţește obezitatea gravă (în absența vreunei pareze).
Compresia venoasă de către formațiuni exterioare duce la edem venos când se realizează la nivelul venelor de calibru mare, de la nivelul bazinului, de exemplu, compresia prin tumori benigne sau maligne, prin distensia vezicii urinare în tumorile de prostată sau compresia din timpul sarcinii. La nivelul gambelor, venele pot fi comprimate în cazul sindromului de compartiment, cistelor Baker. Venele de calibru mare pot fi afectate, de asemenea, datorită fibrozei de iradiere.
Aspecte clinice în edemul de cauză venoasă
Simptomele din edemul venos cronic sunt: senzația de greutate în picioare, care se ameliorează la ridicarea picioarelor la orizontală sau la mișcare, senzația de tensiune datorită întinderii țesuturilor, sub presiunea lichidului de edem, agravarea simptomelor la căldură sau în poziția ortostatică nemișcată.În edemul venos acut pacientul prezintă și durere intensă, incapacitate funcțională, tegumente reci.
La examenul clinic al edemului venos se observă creșterea volumului membrului afectat, în comparație cu membrul sănătos, culoarea cianotică, în poziție ortostatică, eventual vene varicoase, mai pregnante în ortostatism. În stadiile inițiale, în tromboza venoasă profundă, palparea pretibială lasă un godeu profund, deoarece edemul venos este un edem sărac în proteine. Ulterior, acesta poate dispărea.
În insuficienţa venoasă cronică apare, după un timp îndelungat, de luni și ani de zile, o colorație brună la nivelul gambelor datorită depozitelor de hemosiderină, caracteristice. Ele se datorează presiunii crescute la polul venos al capilarelor, care duce la extravazarea de eritrocite.
Culoarea cianotică a tegumentului extremităților afectate, este caracteristică în edemul venos.
Pacient cu flebdem bilateral
Examene paraclinice în caz de edem venos
Investigațiile necesare în edemul venos din tromboza venoasă acută sau insuficienţa venoasă cronică sunt: testul D-Dimer, examenul eco-Doppler vascular, pletismografia, flebodinamometria.Tratamentul flebedemului
Principala măsură terapeutică în tratamentul edemului venos este compresia extremității edematoase, cu ajutorul ciorapilor sau bandajului compresiv. Principiul compresiei este obținerea unei presiuni suplimentare în spațiul interstițial, care duce la micșorarea filtrării lichidului din capilare în spațiul interstițial, care este crescută în staza venoasă, datorită presiunii crescute la capătul venos al capilarului. Presiunea exterioară, prin mijloacele de compresie, favorizează, de asemenea, o mai bună funcționare a valvelor venoase.
Mijloacele de compresie trebuie utilizate și în timp ce se efectuează exerciții fizice, cu rol deosebit în activarea întoarcerii veno-limfatice.
Repausul cu menținerea unei poziții ridicate a membrelor afectate, de câteva ori pe zi, diminuează simptomele de stază venoasă.
Aparatele pneumatice de compresie intermitentă reprezintă un alt element terapeutic important. Nu se pot folosi în caz de tromboză venoasă acută, profundă sau superficială.
Tratamentul cu aparate de compresie pneumatică intermitentă
Terapia cu drenaj limfatic manual și bandaj compresiv poate îmbunătăți eficacitatea terapiei. Nu se poate efectua în caz de tromboză venoasă acută profundă sau superficială.Complicații din cadrul insuficienței venoase cronice
- dermatita de stază (eczema de stază)
- modificări cutanate (dermatoscleroza, atrofia albă)
- flebo-limfedemul și erizipelul
- ulcerul venos de gambă
- sindromul articular de stază venoasă.
Dermatita sau eczema de stază
Dermatita sau eczema de stază este consecinţa edemelor venoase severe ale membrelor inferioare, când tegumentul de la nivelul gambelor, iniţial ventral, în cazuri mai grave pe toată circumferința gambelor, prezintă tulburări trofice, pielea devenind subțire, ușor înroșită, cu descuamări, prurit. Eczema de stază beneficiază de tratament dermatologic cu cortizon, care însă duce la o subțiere suplimentară a pielii. Terapia cea mai efectivă, pentru diminuarea dermatitei de stază, este reducerea edemului.Dermatita de stază se complică, uneori, cu dermatite de contact, cel mai adesea datorită reacțiilor cutanate faţă de anumite substanțe din compoziția diferitelor creme folosite în tratamentul eczemei.
Flebo-limfedemul
Flebedemul conduce adesea, local, la depășirea capacităţii vaselor limfatice de a transporta lichidul și proteinele din interstiţiu, cu apariția fleb-limfedemului (sunt folosite ambele denumiri: fleb-limfedem sau flebo-limfedem). Acesta se poate complica uneori, ca orice limfedem, cu erizipel. În cazurile care asociază obezitate, edemul limfatic este mai accentuat și poate conduce la apariția de chiste limfatice care se pot ulcera și suprainfecta. Tratamentul cu drenaj limfatic manual este indicat, atunci când apare fleb-limfedemul.
Fleb-limfedem al membrului inferior stâng
Ulcerul venos de gambă
Ulcerul venos de gambă este o complicație foarte frecventă în insuficienţă venoasă cronică gravă și este localizat în jurul gleznei sau la nivelul gambei.Nu apare întotdeauna însoțit de flebedem, iar ca prognostic, ulcerele de gambă însoțite de edem se vindecă mai ușor, decât cele care nu prezintă edem. Diagnosticul diferențial al ulcerului venos se face cu ulcerul arterial, traumatic, radiogen, infecțios, malign.
Ulcer de gambă la nivelul membrului inferior stâng
Tratamentul cu drenaj limfatic manual are rezultate excepționale în terapia ulcerelor venoase. El trebuie aplicat în mod special la nivelul marginilor ulcerului. Bandajul compresiv trebuie să fie aplicat până deasupra zonei ulcerate, deoarece presiunea bandajului trebuie să acționeze (ușor) și pe zona ulcerată.Ciorapul compresiv se încalță cu dificultate atunci când există ulcere de gambă, datorită durerilor și datorită pansamentelor, pe care le poate ușor disloca. Există ciorapi compresivi speciali pentru cazurile cu ulcere de gambă, care se pot îmbrăca deasupra zonei ulcerate.
O observație veche a medicilor neurologi este aceea că, la pacienții imobilizați la pat, de exemplu, în cazul de accident vascular cerebral, care suferă și de ulcere venoase de gambă, acestea se pot vindeca, după un timp relativ scurt, chiar în absența unui tratament al ulcerului. Explicația acestui efect favorabil este poziția orizontală prelungită, de cel putin cateva saptamani, care diminua presiunea la nivel venos, la care erau constransi multi pacienti cu accident vascular cerebral. De altfel, în caz de edem venos, pacienții recurg, instinctiv, la menținerea unei poziții ridicate a membrelor afectate, de câteva ori pe zi, pentru a diminua staza venoasă.