Clasificari ale edemelor

Edemele sunt acumulări lichidiene excedentare în spațiul interstițial, din țesuturi sau organe, precum și în cavitățile organismului.

Exemple de edeme la nivel de organ sunt edemul pulmonar, edemul cerebral, edemul laringian, edemul glotic.

Exemple de edeme la nivelul cavităților (poartă numele de hidrops sau revărsat): în cavitatea pericardică - hidropericardul, în cavitatea peritoneală - ascita, în cavităţile pleurale - hidrotoraxul, în cavităţile articulare - hidrartroza, hidropsul sau revărsatul articular.

Edeme localizate sau generalizate

După extinderea lor, edemele pot fi: localizate sau generalizate, acestea din urmă purtând numele de anasarcă, în formele grave.

Edemele generalizate au un mecanism de producție care acționează în tot corpul, așa cum sunt, de exemplu, edemul cardiac, edemul din boli hepatice, edemul din boli renale, edemul din carenţa de proteine.

Datorită poziției verticale, edemele care afectează întregul organism, deci sunt generalizate, sunt vizibile mai pregnant la nivelul membrelor inferioare, deoarece poziția ortostatică sau în șezut duce la diminuarea edemului în partea superioară a corpului.

Pentru pacienții care rămân la pat, edemele sunt distribuite în partea pe care se sprijină corpul.

Edeme nu sunt întotdeauna vizibile

Cel mai adesea, referirile despre edeme se referă la edemele vizibile. În realitate, în funcție de aspectul de a fi evidente clinic, adică vizibile, edemele sunt de două feluri: insesizabile și manifeste.

Edemele insesizabile nu sunt vizibile în mod evident, iar perceperea lor de către pacienți este variabilă, unii pacienți remarcând prezenţa acestora, datorită simptomelor ca senzația de greutate, senzația de piele întinsă, sub tensiune, sau senzația de țesut “plin” și se explică prin stocarea în țesuturi a unui volum excedentar de 1-4 litri lichid, fără ca acest lucru să ducă la o modificare perceptibilă a contururilor exterioare ale corpului.

Un exemplu de edem mai puțin vizibil este cel din cazul remarcat de unele femei în anotimpul rece, când, dimineaţa la trezire, nu se poate percepe un edem la nivelul pleoapelor sau a feţei, dar, imediat după expunerea la aer rece este remarcată o lăcrimare, care apare la contactul feţei cu aerul rece, fenomenul fiind spontan, fără să existe o cauză emoţională pentru aceasta.

Din punctul de vedere al examenului clinic, edemele pot să nu fie vizibile, dar pot fi perceptibile la palpare, percepându-se rezistenţa de țesut “plin” și pot fi obiectivate prin cântărire (când creșterea ponderală nu se explică prin aport caloric crescut).

Exemple de edeme ce pot fi imperceptibile vizual: edemul ortostatic, edemul microangiopatic, edemul endocrin, edemul indus de medicamente.

Edemul insesizabil este adesea un edem latent, adică un edem potențial, astfel, prin accentuarea edemului, are loc transformarea edemului latent într-unul manifest.

Transudatul și exudatul

După cantitatea de proteine conținute (implicit după mecanismul de producere), edemele având orice localizare pot conține un:

  • transudat – când edemul conține proteine mai puțin de 3g/dl (deci mai puțin decât jumătate decât serul)

  • exsudat – când edemul conține proteine mai mult de 3g/dl.

Edeme latente, acute, cronice

După evoluție, edemele pot fi: latente, acute, cronice.

Edemele latente sunt cele care nu sunt vizibile, deși există. Depașirea unei anumite cantități de edem va transforma edemul latent într-unul manifest.

Exemple de edeme acute: edemul pulmonar acut, edemul angioneurotic, edemul alergic, edemul traumatic, edemul asociat infecțiilor.

Edemul limfatic este cel mai adesea un edem cronic.

În prezentarea unui edem ca fiind un edem cronic, trebuie însă precizat că, în unele cazuri, predispoziția de a dezvolta un edem este un element care nu poate fi schimbat, dar apariția lui sau gradul în care se manifestă pot fi dependente de foarte mulţi factori, dintre care foarte important este stilul de viață (hidratare, alimentație, activitate fizică, consum de medicamente) și aplicarea unui tratament al edemului (aceasta depinzând uneori foarte mult de gradul de compliance al pacientului la tratament).

Edemele sunt în principiu fenomene patologice, dar pot fi determinate de factori naturali

Unele edeme sunt fiziologice, așa cum sunt cele produse de căldură, de ger, de poziția foarte prelungită în ortostatism sau așa cum sunt, la femei, edemul ciclic premenstrual și edemul fiziologic de sarcină.

De altfel, femeile sunt mult mai des afectate de edeme, datorită structurii mult mai laxe a țesuturilor și masei musculare mai reduse în comparație cu bărbații, precum și datorită acțiunii specifice a hormonilor sexuali feminini.

De asemenea, persoanele în vârstă prezintă mai des edeme, atât datorită schimbării calității țesuturilor, care pierd tonusul și elasticitatea, datorită diminuării masei musculare și modificărilor vaselor limfatice, datorită vârstei (limfangioscleroza), precum și datorită diferitelor afecțiuni care apar, odată cu vârsta. (2)

Edemele se dezvoltă diferit în funcție de particularitățile țesuturilor afectate.

Pleoapele sau buzele sunt alcătuite din țesuturi cu consistență laxă, care se pot destinde cu ușurință, ceea ce explică volumul mare al edemelor care pot afecta aceste regiuni.

Zona articulațiilor gleznelor este adesea sediul edemelor vizibile, deoarece este o regiune în care se găsesc terminațiile tendoanelor, fiind lipsită de musculatură, cu rol important în mobilizarea edemelor.

Edeme simetrice sau asimetrice

O diferențiere care este utilă, mai ales în stabilirea diagnosticului de edem, este clasificarea în edeme simetrice și asimetrice.

Exemple de edeme simetrice sunt edemul ortostatic, edemul cardiac, unele edeme de inactivitate (ex.: paraplegie), edemele asociate obezităţii, lipedemul, edemul microangiopatic, edemul ciclic premenstrual, edemul fiziologic sau patologic din sarcină, edemul endocrin, edemul din carenţa de proteine, edemele din bolile hepatice, edemele din bolile renale, edemul de altitudine, edemul de cauză alimentară, edemul indus de medicamente.

Exemple de edeme asimetrice: edemul limfatic, edemul de cauză venoasă, unele edeme de inactivitate (ex.: paralizie unilaterală), edemul toxic, edemul alergic, edemul inflamator, edemul traumatic, edemul ischemic, edemul din Morbus Sudeck.

Când un pacient prezintă mai multe tipuri de edeme, unul dintre acestea fiind asimetric, aspectul clinic poate fi acela de edem asimetric.

Mecanisme de producere a edemelor

În privinţa mecanismelor de producere a edemelor, trebuie precizat că sunt fenomene deosebit de complexe, care se pot cu greu schematiza, pentru a facilita înțelegerea, iar mulţi dintre factorii implicaţi se influenţează reciproc. De asemenea, în cazul multor tipuri de edeme, mecanismele de producere sunt încă incomplet descifrate, de aceea sunt uneori diferit prezentate de diferiţi autori.

Factorii de care depinde volumul de lichid interstiţial sunt: filtrarea la nivelul polului arterial al capilarelor, resorbţia la nivelul polului venos al capilarelor și preluarea lichidului din interstiţiu de către capilarele limfatice.

Sistemul limfatic are o importanță deosebită în cazul apariției oricărui tip de edem, deoarece orice exces de lichid interstițial este preluat de capilarele limfatice.

Creșterea volumului de lichid interstițial apare când:

  • crește presiunea hidrostatică capilară, la polul arterial sau venos

  • scade presiunea oncotică a sângelui

  • crește permeabilitatea capilară

  • crește presiunea oncotică a spațiului interstițial

  • este afectată circulația limfatică.

Permeabilitatea capilară este un parametru variabil și este mai mare la femei, fiind influențată de hormonii sexuali feminini.

Apare în cazurile cu fragilitate capilară, de exemplu, prin lipsa de vitamina P (rutin).

Creșterea permeabilității capilare poate fi determinată de un flux de sânge crescut prin capilare, așa cum este cazul vasodilatației din căldură, efort fizic.

Când endoteliul capilar este lezat de diferiți factori (fizici, chimici, biologici), apare exudatul, care este un edem de tip inflamator, ce apare prin creșterea permeabilității capilare și vasodilatația locală și care este un edem bogat în proteine și celule. În cazul transudatului, endoteliul capilar este sănătos. 

Creșterea permeabilității capilare din inflamații este, așadar, asociată cu extravazarea proteinelor în interstiții, astfel, crește și presiunea oncotică a spațiului interstițial.

Presiunea oncotică a spațiului interstițial este, de asemenea, crescută atunci când este afectată circulația limfatică.

Datorită legăturii între volum și presiune, un element deosebit de important în geneza edemelor este hiperhidratarea sau retenția hidro-salină, care determină atât creșterea presiunii hidrostatice capilare cât și scăderea presiunii oncotice a sângelui (prin diluarea proteinelor).

Hiperhidratarea poate fi: hipotonă, de exemplu, prin exces de aport hidric sau hipersecreție de ADH și hipertonă, de exemplu, prin exces de sare în alimente, administrare de soluții hipertone parenterale, precum și în retenția de sodiu datorită hipersecreției de aldosteron. Pot fi prezente și ambele mecanisme.

Creșterea presiunii hidrostatice capilare este un factor care duce la apariția edemului, cum ar fi:

  • edemul ortostatic

  • edemul de cauză venoasă

  • edemul cardiac, edemul pulmonar cardiogen

  • edemul de inactivitate

  • edemele asociate obezităţii

  • ascita din ciroza hepatică.

Exemple în care hiperhidratarea are rol central în apariția edemului:

  • edemul cardiac

  • edemul patologic din sarcină

  • unele edeme endocrine

  • edemul din ciroza hepatică

  • edeme din bolile renale

  • anumite edeme induse de medicamente.

Scăderea presiunii oncotice a sângelui este caracteristică edemului din carenţa de proteine:

  • edemul patologic din sarcină

  • edemele din bolile hepatice

  • edemele din bolile renale.

Creșterea permeabilității capilare se întâlnește în lipedem, edemul microangiopatic, precum și în edemul inflamator din infecții sau inflamații ne-infecțioase, cum sunt:

  • edemul patologic din sarcină

  • edeme din bolile renale

  • edemul toxic

  • edemul alergic

  • edemul angioneurotic

  • edemul traumatic

  • edemul ischemic

  • edemul din Morbus Sudeck.

Afectarea morfo-funcțională a circulației limfatice determină apariția edemului limfatic.

Edemele periferice sunt adesea multifactoriale

Edemele sunt fenomene patologice foarte des întâlnite în practica medicală. Ele fac parte din obiectul activității de zi cu zi din diferite ramuri medicale, constituind uneori urgențe medicale sau reprezentând afecțiuni grave (edemul macular, edemul cerebral, edemul pulmonar).

În limfologie, obiectul activității obișnuite este reprezentat, cel mai adesea, de edemele periferice, care afectează membrele, trunchiul, regiunea capului și gâtului, regiunea genitală.

În multe cazuri se acordă o importanță mai redusă acestor edeme, chiar de către pacienți, întrucât sunt percepute mai mult ca un dezavantaj de ordin estetic.

Edemele periferice sunt, cel mai adesea, plurifactoriale, în sensul că există unul sau mai mulți factori care determină propriu-zis apariția edemelor și factori care doar le potențează, unii dintre acești factori putând acționa doar temporar. În formularea unui diagnostic se ține seama de factorul determinant în apariția edemului, dar, cel puțin în formularea recomandărilor pentru tratament, se precizează despre necesitatea de a se evita sau trata factorii care pot agrava edemul.

Fiind adesea boli cronice, pacienții înșiși observă, de altfel, de-a lungul timpului, în ce condiții se agravează sau se ameliorează edemele de care suferă.

În cazul limfedemelor, se vorbește despre factori determinanți propriu-ziși (factori care duc la o afectare de mare proporție a structurii sau funcției vaselor limfatice și duc la producerea unui limfedem latent sau direct manifest), factori declanșatori sau precipitanți (factori care au dus la apariția clinică a unui limfedem manifest, pe fondul unui limfedem latent) și factori care agravează edemele limfatice manifeste.

De exemplu, creșterea în greutate poate fi un factor declanșator și/sau agravant al unui limfedem, iar obezitatea poate un factor determinant în apariția de limfedeme, prin multiple mecanisme care i se asociază.

Limfologia studiază toate formele de edeme

Deși se adresează, în principal, edemului limfatic, limfologia studiază toate formele de edeme, pentru a putea face un diagnostic diferențial corect, pentru a identifica edemele cu etiologie multiplă sau complicarea unui tip de edem, cu apariția de limfedem, precum și cazul în care un anume tip de edem agravează un limfedem.

De exemplu, un pacient poate suferi de un edem limfatic primar al membrelor inferioare și, pe parcursul vieții, apariția unei insuficiențe cardiace va agrava acest edem. În acest caz, se va putea preciza diagnosticul suplimentar, de agravare a limfedemului prin o componentă de edem de cauză cardiacă. Aceasta va putea fi însă, diminuată, odată cu inițierea terapiei farmacologice a insuficienței cardiace, deci, ulterior, aceasta va fi precizată, în diagnostic, doar ca factor agravant potențial al limfedemului.

Creșterea numărului de cazuri de edem limfatic se datorează numărului tot mai mare de pacienți care se bucură de reușită terapeutică, la mulţi ani după tratamente oncologice chirurgicale sau radioterapice, precum și numărului mare de pacienți care suferă de obezitate gravă, de edem de cauză venoasă, de lipsa capacităţii de a se deplasa. Astfel se conturează un profil nou de pacient și, prin aceasta, mai puțin cunoscut.

Deoarece regiunea cu edem limfatic are câteva particularități, este necesar ca acestea să fie mai cunoscute. Neglijând aceste aspecte, actul medical însuși poate predispune pacienții la complicații. Cazul adesea întâlnit, al declanșării unui edem limfatic manifest, la braţ, după simpla montare a unei branule și efectuarea unei perfuzii la braţul de partea operată sau iradiată pentru cancerul de sân, este un exemplu în acest sens.

Stabilirea diagnosticului de edem poate să nu fie ușoară

Stabilirea diagnosticului de edem este adesea dificilă, datorită caracterului variabil al edemelor, acestea fiind influențate de factori pasageri, ce duc, uneori, la variații mari de volum ale regiunii edematoase, pentru un interval de timp scurt, de exemplu, de-a lungul unei zile sau numai în perioadele calde.

În cazul unui edem de data recentă, pauci-factorial, diagnosticul poate fi mai ușor. Cu cât edemul este de dată mai îndepărtată și este determinat de mai mulți factori sau în cazul în care a fost deja inițiat un tratament al edemului, stabilirea unui diagnostic etiologic al unui edem se poate releva mai greu de făcut.

Este potrivit ca, în acest caz, pacientul să se adreseze unui limfolog cu experiență.

În cazul edemelor limfatice, deși diagnosticul este necesar, deoarece, de exemplu, stabilește indicații și contraindicații terapeutice, în unele cazuri, diferențierea unui limfedem primar de unul secundar nu este posibilă.

Diagnosticul de edem este, adesea, un diagnostic clinic

Limfologia este un domeniu în care anamneza și examenul clinic constituie, adesea, baza exclusivă pentru diagnostic. Datorită faptului că diagnosticul este, deci, de multe ori, unul clinic și nu necesită întotdeauna rezultatele investigațiilor paraclinice sau de laborator, care conferă, în general, posibilitatea de a standardiza o evaluare, se poate explica de ce diagnosticul de edem prezintă uneori un grad de subiectivitate.

Acest fapt reflectă însă necesitatea de a fi stabilite criterii de diagnostic cuantificabile, care să poată fi urmate de toți medicii, pentru a se ajunge la o formulare unitară și la acces egal la tratament, în funcție de diagnostic, pentru pacienți.

Cu toate acestea, acest lucru nu este ușor de făcut. Existenţa unor edeme care nu sunt vizibile și a altora care sunt complet reversibile, dificultatea de a obiectiva volumul de edem, diferențiindu-l de volumul normal al lichidului interstițial, diferențele determinate de variațiile greutății, în funcție de aportul alimentar, complexitatea multor cazuri, prin obezitate, sedentarism, lipsa hidratării suficiente, consumul de medicamente și prin multe alte aspecte, conferă o dificultate deosebită.

Uneori, diagnosticul corect de edem va putea fi stabilit doar după o lungă perioadă de evaluare a edemului, care poate fi de câţiva ani de zile, timp în care, însă, un tratament al edemului trebuie să fie iniţiat.

Deoarece suferința pacienților care suferă de edeme este reală, limfologia se dovedește a fi un domeniu medical necesar. De aceea, este de dorit ca, în viitor, să fie mai mult cunoscută și studiată.