Complicatiile edemului limfatic

Complicaţiile edemului limfatic (primar sau secundar) sunt:
  • fibroza limfostatică
  • erizipelul
  • veziculele limfatice
  • fistulele limfatice
  • ulceraţiile superficiale
  • limforeea
  • dermatoza și dermatita de stază
  • ulcerele limfogene
  • limfangiofibroza
  • micozele unghiale, interdigitale sau ale pielii tălpilor
  • papilomatoza cutanată limfostatică
  • efectele negative asupra articulaţiilor
  • tromboza venoasă superficială sau profundă
  • hipertrofia țesutului adipos, în absența excesului alimentar
  • efluxul chilos, chilorrea, chiluria, etc.
  • transformarea malignă (limfangiosarcomul sau sindromul Stewart-Treves)
  • consecințele emoționale negative.

Denumirea de ”elefantiazis” este un termen cunoscut, ce însă nu se mai folosește, care înglobează mai multe aspecte ale edemului limfatic sever, ce sugerează transformarea aspectului cutanat, astfel încât se poate asemui cu cea a picioarelor de elefant: volumul crescut al extremității afectare, deformarea (cu dispariția contururilor firești, care urmează formei structurii osoase), indurarea tegumentului, hipercheratoza, pachidermia.

Fibroza limfostatică

Edemul limfatic este un edem bogat în proteine, lichidul interstiţial conţinând 30-40 g proteine la litru, fiind astfel edemul cel mai bogat în proteine, dintre toate formele de edem. Cu timpul are loc transformarea acestor proteine excedentare, din lichidul interstiţial, de către celulele numite fibrocite, din ţesutul conjunctiv, în fibre conjunctive, ţesutul interstiţial devenind hiperplazic, fenomen cunoscut sub numele de fibroză limfostatică.

Aspectul clinic este de ţesut subcutanat îngroșat, de consistenţă crescută. Tegumentul este perceput, la palpare, ca fiind infiltrat și indurat, iar manevra de ridicare între două degete a unei plici cutanate este dificilă sau se obţine o plică îngroșată.

Este demonstrat că erizipelul accentuează gradul de fibroză limfostatică, acesta fiind un alt motiv pentru care este indicat să se efectueze prevenţia erizipelului, amintind că prima masură de profilaxie a erizipelului este reprezentată de tratamentul decongestionant.

Fibroza limfostatică nu duce la compresia nervilor sau a vaselor de sânge, dar poate afecta mobilitatea articulară.

Unul din rolurile terapiei cu drenaj limfatic manual este acela de a reduce gradul de fibroză. Elemente specifice de masaj, în cadrul drenajului limfatic manual, au rolul de a fragmenta masa fibrotică intercelulară. Utilizarea ultrasunetelor, în acest scop, a fost încercată, fără să existe dovezi clare ale eficacităţii acestei terapii.

Odată apărută, în general, fibroza limfostatică este dificil de tratat, rămânând, într-un anume grad, ireductibilă.

Veziculele limfatice, fistulele limfatice, ulceraţiile superficiale, limforeea

Veziculele limfatice sunt ectazii cistice ale vaselor limfatice superficiale, de mici dimensiuni, datorită acumulării excesive de limfă la nivelul acestora și sunt vizibile la suprafaţa pielii.

Vezicule limfatice

În cazul limfedemelor membrelor superioare, veziculele cu limfă sunt vizibile în axilă, iar în cazul limfedemelor membrelor inferioare sunt vizibile mai ales la nivelul gambelor sau la nivel genital.

Veziculele limfatice pot fistuliza (cînd orificiul pielii este punctiform) sau se pot ulcera (când leziunea pielii este mai întinsă), cu apariţia de limforee, limfa scurgându-se la suprafaţa pielii.

Când acumulările de limfă din care provin sunt ceva mai profunde, fistulele limfatice se prezintă ca orificii la suprafaţa pielii, prin care limfa se scurge în exterior, uneori ţâșnind perpendicular pe piele, alteori scurgându-se cu picătura. De aceea, în caz de limforee, se recomandă dezinfectarea repetată a pielii și acoperirea orificiului de fistulizare, cu un plasture ocluziv și ușor compresiv.

Tratamentul decongestionant și în special drenajul limfatic manual este singurul care poate duce la oprirea limforeei și deci la ocluzia fistulei, deviind excesul de limfă acumulată în țesuturi, către căile limfatice competente, pentru ca limfa să fie drenată pe căile naturale.

Pierderea de proteine prin limforee este, în unele cazuri, destul de mare, dacă limforeea este prezentă pe o suprafață cutanată mare și/sau dureaza un timp îndelungat.

Un alt aspect important, în caz de fistulizare, este datorat faptului că orice soluţie de continuitate a pielii poate constitui o poartă de intrare pentru bacterii, apărând riscul producerii unui erizipel.

Ulcerele limfogene

Ulcerele limfogene sunt o complicaţie rară, din limfedemele foarte grave, care apare mai frecvent la gambe, fiind un tip de ulcer de presiune (decubit). Are, în general, un diametru de 1-2 cm sau mai mult și o adâncime de câţiva milimetri. (1)

În regiunea coapsei sau a gambei, pot apare ulcere limfogene mai ales în caz de obezitate, la nivelul faltei foarte mari de ţesut adipos, cu aspect de sac, localizat mai ales, în partea medială și dorsală a coapsei sau a gambei. La nivelul acestora, limfedemul este agravat de mai mulţi factori (efectul ortostatic - datorită faltei cutanate care atârnă, deficit de mobilizare, tensiune mare la polul venos al capilarelor - datorită obezităţii, etc.). Această complicație corespunde unui edem limfatic în stadiul 3.

Edem limfatic gigantic, stadiul 3, la nivelul coapsei stângi, cu sac edematos la acest nivel

Limfangiofibroza

Limfangiofibroza este o complicaţie rară care se poate întâlni mai ales la pacientele operate pentru cancer de sân, în primele săptămâni după operaţia de îndepărtare a ganglionilor limfatici din axilă, ca îngroșări dureroase pe traiectul vaselor limfatice, la nivelul părţii ventrale a plicii cotului sau în apropiere de fosa axilară, pe faţa anterioară a braţului.

Micozele unghiale, interdigitale sau la nivelul tegumentului tălpilor

Micozele interdigitale apar în cazul pacienţilor cu limfedem al membrelor inferioare, mai ales datorită faptului că pielea dintre degetele de la picioare nu se mai poate aerisi, când edemul este tot mai abundent și spaţiul dinte degetele edematizate devine tot mai mic. Pielea dintre degete rămâne, astfel, mereu umedă și formează un mediu prielnic micozelor. Apariţia micozelor este favorizată și de purtarea de ciorapi compresivi pentru membrele inferioare, care duce, pentru unii pacienţi, la transpiraţia excesivă a picioarelor și care reduce și mai mult spațiul dintre degete.

Micozele interdigitale sau ale pielii tălpilor se asociază cu leziuni cutanate interdigitale, ce pot funcţiona ca poartă de intrare pentru erizipel. De aceea, aceste micoze trebuie prevenite și tratate consecvent. Unii pacienţi aplică, pentru a le preveni, în fiecare seară, după spălarea picioarelor, o dezinfecţie cutanată în zona degetelor de la picioare, de exemplu, cu ajutorul unui tampon de vată cu apă oxigenată.

Micozele unghiale sunt favorizate de purtarea de ciorapi compresivi pentru membrele inferioare, datorită presiunii exercitate de către aceștia asupra vaselor de sânge superficiale, ceea ce duce la scăderea gradului de troficitate a pielii și unghiilor.

Papilomatoza cutanată limfostatică

Papilomatoza cutanată limfostatică este o transformare tumorală benignă ce apare mai ales la nivelul degetelor de la picioare, la nivelul gambelor și la nivel pubian, în edemele limfatice severe. Când apar cu o densitate mare, pe o suprafaţă întinsă, pielea de la acest nivel devine hipercheratozică.

Papilomatoză la nivelul degetelor de la picioare, limfedem în stadiu 3

În cazul papilomatozei cu dimensiuni mari, se formează falte cutanate profunde, la nivelul cărora, datorită transpiraţiei și lipsei de aerisire, în spațiul tot mai restâns dintre părțile edematoase, comprimate prin mijloace de compresie, pielea se macerează, apărând leziuni cutanate care pot reprezenta poarta de intrare pentru erizipele. Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea formaţiunilor este, în acest caz, necesară.

Înainte și după tratamentul chirurgical pentru papilomatoză la nivelul degetelor de la picioare

Veziculele cu limfă de la nivel genital apar uneori în număr foarte mare, la nivelul labiilor mari la femeie sau la nivelul scrotului la bărbaţi și aspectul lor se aseamănă cu cel din papilomatoza veneriană, produsă de infecţia cu virusul HPV (Human Papiloma Virus).

Efectele negative asupra articulaţiilor

Cele mai frecvente consecinţe negative asupra articulaţiilor datorită edemului limfatic, sunt durerea și diminuarea mobilităţii la nivelul articulaţiilor cuprinse în zona de edem.

În cazul edemelor voluminoase ale braţului, efectele asupra articulaţiilor se manifestă mai ales în zona centurii scapulo-humerale, cu dureri ale umărului și dificultate de ridicare a braţului.

Edemele voluminoase unilaterale ale membrelor inferioare au efecte asupra articulaţiilor genunchilor și asupra coloanei vertebrale, cu dureri lombare, reducerea amplitudinii de mișcare a coloanei vertebrale, modificarea mersului, cu risc de dezechilibrare și de a cădea.

Tromboza venoasă superficială sau profundă

La pacienţii cu edem limfatic, complicaţia cu tromboză venoasă superficială sau profundă se datorează, mai ales, tratamentului cu bandaj compresiv.

Tromboza venoasă profundă este o complicaţie severă, ceea ce indică gradul mare de responsabilitate al fizioterapeuţilor în realizarea bandajului compresiv. Un bandaj compresiv executat prea strâns poate produce presiune asupra pereţilor venoși, de exemplu în fosa poplitea, cu declanșarea trombozei venoase.

Aceasta complicaţie poate fi favorizată de faptul că tratamentul decongestionant, în absenţa unei hidratări corespunzatoare, poate dezechilibra balanţa hidrică a organismului. Tratamentul intensiv decongestionant prevede executarea de mișcări de gimnastică, care duce la pierdere de lichide prin transpiraţie. De asemenea, unii pacienţi urmează și un tratament diuretic, iar o lipsă de aport hidric este frecventă, în general, datorită diminuării senzaţiei de sete, care apare cu vârsta. Toate acestea favorizează deshidratarea, ce predispune la apariţia trombozei venoase, cu riscul de producere a emboliei pulmonare. 

De aceea, dacă în urma aplicării de bandaj compresiv, pacientul prezintă durere de intensitate mare, nou apărută, la nivelul gambei, corelată cu o creștere a volumului edemului, este indicat să se efectueze examenul medical pentru a exclude tromboza venoasă.

Examinarea prevede examenul clinic, examenul de laborator (D-Dimer), examenul eco Doppler și, la nevoie, flebografia. Datorită edemului de volum mare și mai ales la pacienţii care suferă de obezitate, examenul eco-Doppler al venelor profunde ale gambei poate fi mai greu de efectuat, deci rămâne uneori inconcludent.

Tromboza venoasă superficială poate apărea, de asemenea, datorită unui bandaj compresiv prea strâns efectuat, mai ales la pacientele obeze care suferă de varice ale membrelor inferioare. Are consecinţe mai puţin severe decât tromboza venoasă profundă. 

În caz de tromboză acută, superficială sau profundă, se întrerupe tratamentul cu drenaj limfatic și se administrează tratamentul medicamentos necesar. Se recomandă a se efectua, în continuare, bandajul compresiv sau să fie purtaţi ciorapi compresivi.

Transformarea malignă (angiosarcomul sau sindromul Stewart-Treves)

Angiosarcomul sau sindromul Stewart-Treves este o complicaţie extrem de rară și care apare numai în edemele limfatice severe, primare sau secundare, cu vechime foarte mare. Este o formă severă de cancer, cu metastazare rapidă.

Consecinţele emoţionale negative

Atunci când sunt prezentate complicaţiile edemului limfatic, o menţiune aparte care trebuie să fie făcută este aceea a consecinţelor negative pentru pacienţi, din punctul de vedere al stării lor interioare.

Edemul limfatic, primar sau secundar, determină, odată apărut, pe termen definitiv, o scădere foarte mare a calităţii vieţii pacientului și presupune un efort terapeutic, atât pentru sistemului medical, cât mai ales pentru pacient.

Edemul limfatic produce o suferinţă deosebită pacientului datorită afectării sale pe plan estetic, prin volumele uneori mari ale edemului și prin deformarea vizibilă. Impactul psihologic al limfedemului asupra pacientului, datorită acestui motiv, este deosebit de mare.

Dezavantajul de ordin estetic, în bolile edematoase, în general, deși considerat un element mai puțin relevant, întrucât nu este de ordin vital, are însă un răsunet emoţional deosebit, mai ales pentru pacientele de sex feminin și pentru pacienţii de vârste foarte tinere, cum sunt adolescenţii, care au, în mod firesc, o dorinţă deosebită pentru a avea un aspect fizic plăcut.

Dificultatea percepută de pacientul cu edem limfatic apare și pentru că tratamentul limfedemului presupune din partea pacientului, în general, o luptă continuă, uneori epuizantă, edemul limfatic fiind o afecţiune cronică și nevindecabilă.

Pacienţii relatează despre faptul că este foarte greu a purta ciorapi compresivi în timpul verii, la temperaturi atmosferice de peste 25 de grade, când se transpiră excesiv sau despre inconfortul determinat de zonele de presiune produse de ciorapii compresivi la nivelul unor proeminenţe osoase, care devin deosebit de dureroase.

Alţi pacienţi sunt afectaţi datorită faptului că nu se poate suprasolicita membrul cu limfedem, deci participarea pacientului, de exemplu, la activităţile casnice devine limitată. Uneori, este împiedicată capacitatea pacientului de a continua activitatea la locul său de muncă, cu implicaţii mari asupra menținerii locului de muncă, deci a asigurării financiare personale sau a familiei lor.

Pentru unii pacienţi, efortul de a îmbrăca ciorapi compresivi este uneori extenuant, deoarece se îmbracă destul de greu, presupunând a avea o anumită forţă în mâini, mai ales pentru ciorapii în clasa de compresie 3.

Pacienții vârstnici, care suferă adesea de artroză a degetelor mâinilor, de afectarea articulației umărului sau de alte afecțiuni datorită cărora scade forța de tracțiune în mâini, au nevoie de ajutorul membrilor familiei sau al asistenței sociale, pentru a putea îmbrăca sau dezbrăca ciorapii compresivi, ceea ce poate fi, nu rareori, mai greu de asigurat.

Pacienţii cu edem limfatic sunt forţaţi să devină extrem de disciplinaţi, ceea ce înseamnă și un grad de suferinţă, pentru că este necesar să nu ia în greutate, întrucât orice kilogram în plus mărește gradul de edem. De asemenea, trebuie să efectueze mișcare fizică, pentru că aceasta reprezintă o parte din terapie, trebuie să combată permanent micozele picioarelor, adesea recidivante și destul de supărătoare, toate aceste elemente reprezentând eforturi suplimentare față de o viață obișnuită.

Uneori este necesară achiziţionarea de încălţăminte de mărimi diferite pentru cele două picioare sau poate fi necesară chiar confecţionarea de încălţăminte ortopedică specială pentru limfedeme, ce menţine presat dorsul piciorului, cu rolul de a preveni extinderea edemului, fiind vorba deci de costuri crescute.

Adesea pacienții trebuie să opteze pentru haine mai puţin elegante, pentru a masca asimetria și volumul excesiv al membrului edematos.

În timpul zilelor călduroase, pacienții cu edeme limfatice ale membrelor inferioare nu pot purta sandale, în mod firesc, deoarece poartă ciorapi compresivi.

Cel mai adesea, trebuie să renunţe la a sta la plajă sau la a umbla în picioarele goale pe plajă, ceea ce este, de asemenea, frustrant, pentru unii pacienţi.

Toate aceste limitări, pierderea calităţii vieţii și eforturile mari ce trebuie depuse pentru a respecta un anume mod de viaţă, pot fi uneori epuizante, fizic sau psihic, putând duce la diferite reacții psihologice.

Unii pacienţi trăiesc un sentiment de frică sau chiar de panică, datorită riscului de recidivă a erizipelului, în cazul în care au tendinţa mai mare de a face erizipele (există pacienţi care au erizipele de zeci de ori, cu durere la nivelul zonei inflamate, cu febră și stare generală alterată).

Alţi pacienţi se simt copleșiţi de necesitatea unei lupte de asemenea anvergură, așa cum este tratamentul edemului limfatic și abandonează aceasta luptă, din păcate fiind confruntaţi apoi, inevitabil, cu edeme de volume tot mai mari și cu complicaţiile acestora.

Pacienţii care se implică în mod activ, cu multă responsabilitate, pentru tratamentul limfedemului de care suferă, își canalizează uneori toate energiile pentru aceasta și, de aceea, viaţa lor pare că “se învârte numai în jurul limfedemului”, ceea ce poate afecta mai ales viaţa celorlalţi membrii ai familiei și relaţiile lor cu prietenii.

O localizare care poate afecta profund un pacient cu limfedem și care nu este rară în cazul îndepărtării chirurgicale de noduli limfatici pelvini și inghinali, este edemul din zona genitală. Potenţialul de apariţie foarte frecventă a erizipelului în regiunea genitală, care este foarte dureros, complicaţia cu vezicule limfatice, fistule limfatice sau papilomatoză în regiunea genitală, afectează enorm starea psihică a pacientului, generând mai ales depresii, uneori grave.

De asemenea, localizarea limfedemului la nivelul capului și gâtului, care necesită drenaj limfatic zilnic (uneori chiar și la nivelul cavităţii bucale), care se complică uneori cu edem scleral, cu fibroze importante sau cu diminuarea foarte mare a mobilităţii gâtului, este o formă de limfedem care poate fi, de asemenea, foarte chinuitoare și poate conduce la depresii sau alte forme de suferinţă interioară.

Prezentarea consecinţelor emoţionale negative, ce apar la pacienţii cu edem limfatic, aduce prilejul de a face o altă observaţie: un număr semnificativ de pacienţi cu limfedem relatează despre o creștere de volum a edemului limfatic, corelată cu starea interioară negativă, deci despre consecinţe asupra extremităţii afectate de edem limfatic, datorită stării interioare. Afirmaţia pacienţilor este că "stresul agravează limfedemul". O explicaţie care se dă acestui fenomen, care este medical recunoscut, este aceea că stresul mărește tonusul simpatic, producând vasoconstricţie arteriolară la nivelul pielii, crescând presiunea hidrostatică din capilare, deci cantitatea de lichid interstiţial.