Edemul limfatic – generalitati

Ce este edemul limfatic (limfedemul)?

Edemul limfatic este acel tip de edem ce este cauzat de afectarea morfo-funcţională a vaselor limfatice. Deoarece vasele limfatice au rolul de a transporta substanţele de dimensiuni mari acumulate în spaţiul dintre celule, așa cum sunt proteinele, edemul limfatic este caracterizat prin faptul că lichidul de edem este bogat în proteine.                           

Clasificarea edemelor limfatice, după factorii determinanți care le produc: edemul limfatic primar și secundar

Edemul limfatic primar este cel care apare când vasele limfatice sunt incomplet dezvoltate sau incompetente funcţional, de la naștere.                           

Edemul limfatic secundar apare când vasele limfatice, iniţial sănătoase, suferă o leziune organică sau sunt suprasolicitate funcţional, de-a lungul vieţii.

Frecvența cazurilor de edem limfatic

În anii trecuţi, în spaţiul european, edemele limfatice erau o raritate, existând mai mult cazuri de edem limfatic primar. În prezent, există un număr mai mare de cazuri de edem limfatic secundar, datorită cazurilor apărute, mai ales, în urma tratamentului pentru cancer. Când tratamentul care vizează vindecarea de boala canceroasă necesită îndepărtarea unui număr mare de ganglioni limfatici ai unei staţii ganglionare și/sau radioterapia căilor limfatice, apariţia unui edem limfatic secundar este posibilă.    

În multe ţări din Asia, Africa, există o altă cauză frecventă de edem limfatic secundar: infecţia cu un parazit transmis prin înţepătură de ţânţar. Se afirmă că la nivel mondial există zeci de milioane de persoane cu această afecţiune, cunoscută sub numele de filariază.

Etapele în apariția unui edem limfatic: edemul limfatic latent și edemul limfatic manifest

În edemul limfatic primar, vasele limfatice sunt de la naștere deficitare, iar regiunea dependentă de aceste vase limfatice poate fi de la naștere edematoasă. Dar, foarte adesea, această regiune are, pentru o lungă perioadă din viaţă, un aspect normal, afectarea vaselor limfatice rămânând în acest timp, cel mai adesea, nebănuită. Acest stadiu, în care limfedemul nu a apărut încă, în mod vizibil, este un stadiu în care, de fapt, limfedemul este compensat, dar lantent (potenţial). 

Edemul limfatic manifest va putea apare, în aceste cazuri, mai târziu în viaţă, și anume, atunci cînd pacientul este expus la factori care suprasolicită sau lezează organic suplimentar sistemul limfatic.

Leziunea vaselor limfatice, prezentă la naștere, reprezintă, în edemul limfatic primar, factorul determinant al apariţiei edemului limfatic.

Factorii care suprasolicită sau lezează ulterior, suplimentar, sistemul limfatic, declanșând apariţia edemului limfatic se numesc factorii precipitanţi sau declanșatori ai edemului limfatic.

În mod similar, așa cum se întâmplă în cazul edemului limfatic primar, când, deși cauza determinantă de edem limfatic este prezentă de la naștere, iar cel mai adesea edemul apare mai târziu, de-a lungul vieții, și în cazul edemului limfatic secundar, când, dintr-o anumită cauză, au fost afectate morfologic sau funcţional căile limfatice, edemul limfatic nu apare întotdeauna imediat după acest moment, în care s-a produs leziunea vaselor limfatice, ci mai târziu.

Edemul limfatic manifest apare, și în aceste cazuri, mai târziu, și anume, va apărea atunci când pacientul a fost expus la factori care suprasolicită sau lezează suplimentar sistemul limfatic. 

Se precizează că, cel mai adesea, termenul de ”edem limfatic” este folosit cu sensul de ”edem limfatic manifest”.                             

De ce uneori edemul limfatic apare mai târziu, față de momentul în care acționează factorii care îl determină?

Aceasta se explică prin faptul că sistemul limfatic are o capacitate funcţională de rezervă deosebită, care este de câteva ori mai mare decât volumul de limfă transportat în condiţii obișnuite de viaţă. De aceea, foarte adesea, regiunea corpului drenată de vase limfatice deficitare morfo-funcțional are, pentru o perioadă de timp, un aspect normal, adică nu prezintă un edem clinic manifest, edemul fiind latent. 

Edemul limfatic în cazul pacienților oncologici

Tratamentul curativ oncologic determină o leziune organică semnificativă, adică de mare impact, a căilor limfatice, atunci când este necesară ablaţia chirurgicală a unui număr foarte mare de ganglioni limfatici ai unei staţii ganglionare și/sau se aplică radioterapia căilor limfatice. De aceea, este posibil ca această afectare a căilor limfatice să fie urmată de apariţia unui limfedem manifest.

Acesta poate să apară imediat, după câteva luni, după ani sau zeci de ani de la tratamentul oncologic, după cum, în foarte multe cazuri, limfedemul manifest nu apăre niciodată, edemul limfatic rămânând în stadiul potențial.

În mod asemănător, și în cazul pacienţilor oncologici, apariţia edemului limfatic manifest este legată de expunerea pacienţilor la factorii tipici declanșatori ai edemului limfatic.

Deoarece tumorile maligne sunt tot mai frecvente, afectând și copii sau persoane tinere, iar șansa de vindecare clinică în cancer este tot mai mare, numărul de pacienți cu edem limfatic latent sau manifest este în creștere.

Clasificarea edemelor limfatice, după etapele manifestărilor clinice

Astfel, din punct de vedere clinic, limfedemele pot fi:

-latente (stadiul 0), care nu sunt vizibile, fiind potențiale, având riscul de a deveni manifeste

-manifeste și reversibile (stadiul 1), când edemul devine vizibil și se ameliorează în poziţie orizontală sau ridicată a zonei edematoase, iar palparea produce godeu  

-manifeste și spontan ireversibile (stadiul 2 și 3), când, datorită fibrozei limfostatice, se produce modificarea consistenţei ţesuturilor, care devin indurate, poziţia orizontală sau ridicată a regiunii edematoase nu reduce edemul, iar la palpare nu apare godeu.

Odată apărut, edemul limfatic este, cel mai adesea, într-o anumită măsură, ireversibil, având o componentă de edem ce poate fi ameliorată prin tratament.

În cazul pacientilor cu exces ponderal, scăderea în greutate poate duce la o ameliorare spontană, de obicei parțială, a limfedemului.    

Un aspect fiziopatologic deosebit de important în edemul limfatic este faptul că în unele cazuri, staza limfatică duce la proliferarea de ţesut gras. Acest fenomen duce la dificultăți deosebite de diagnostic diferențial.               

Prevenţia apariţiei limfedemului și tratamentul acestuia sunt deficitare

Se poate observa faptul că, atunci când factorii de risc pentru apariţia unui edem limfatic sunt cunoscuţi, așa cum este cazul pacienţilor oncologici, factorii declanșatori ai edemului limfatic nu sunt întotdeauna îndeajuns de cunoscuţi de către pacienţi, astfel încât prevenirea apariţiei edemului limfatic manifest este deficitară.

În toate cazurile de limfedem, fie primar sau secundar, se asistă adesea la întârzierea în diagnosticul și iniţierea tratamentului limfedemului.

Care pot fi cauzele agravarii unui edem limfatic?

Factorii declanșatori ai edemului limfatic, care transformă limfedemul potenţial într-unul manifest, sunt importanţi pentru a fi cunoscuţi, deoarece sunt, în general, aceiași cu cei care agravează edemul limfatic, în cazul în care acesta deja a apărut, în mod manifest.

Se poate observa că diferențierea unor factori determinanți, a celor declanșatori și a celor agravanți ai edemului limfatic este una cronologică, utilă și pentru a facilita prezentarea fenomenelor. Ca mecanism, însă, sunt similari, oricare dintre acești factori determinând leziunea organică sau suprasolicitarea funcțională a vaselor limfatice, de diferite grade, factorii determinanți având acțiunea cea mai intensă.

Agravarea limfedemelor este o situație des întâlnită în practică, diferențiindu-se o agravare lentă, progresivă, caracteristică unei boli cronice sau una de mare amploare, brusc instalată, ce poate avea o origine mai severă.

Cauzele cele mai frecvente de accentuare a volumului edemului sau a gravității sale, sunt:

  • absența tratamentului edemului limfetic, tratament insuficient sau incorect efectuat

  • expunerea la căldură

  • efortul fizic excesiv

  • creșterea în greutate

  • purtarea unor piese de îmbrăcăminte care strâng, bandaj compresiv incorect executat

  • apariția altor forme de edeme (cardiac, venos, alergic și altele) în regiunea afectată de edem limfatic

  • tulburările hormonale (mai ales la femei) sau edeme fiziologice determinate de hormonii sexuali feminini 

  • consumul de medicamente care duc la producerea de edem

  • consumul exagerat de sare

  • stresul

  • erizipelul

  • efectele tardive ale radioterapiei

  • tumora malignă care infiltrează căile limfatice.

În cazul edemului limfatic secundar oncologic care nu răspunde sau chiar se agravează în timpul tratamentului cu drenaj limfatic manual, trebuie suspicionată recidiva tumorală.

Complicaţiile edemelor limfatice

În general, limfedemele, primare sau secundare, determină o suferinţă personală importantă, datorită afectării din punctul de vedere estetic, senzaţiei de greutate a extremităţii edematoase, dificultăţii de folosi membrul edematos, complicaţiilor cum ar fi erizipelul, deosebit de dureros și așa mai departe.

În cazuri deosebit de rare, datorită anumitor complicaţii posibile, cum sunt, de exemplu, tromboza venoasă profundă, erizipelul necrozant, fasceita necrozantă, limfangiosarcomul, limfedemele pot prezenta și riscuri foarte grave, chiar vitale.  

Temei foarte importante a complicațiilor edemelor limfatice este dedicat un capitol aparte, precum și capitolul ”Erizipelul”.