Edemul limfatic secundar

 

Edemul limfatic secundar este acel tip de edem limfatic care apare într-o regiune a corpului, atunci când vasele limfatice ce au rolul de a colecta limfa din acea regiune, care erau sănătoase în precedență, suferă o leziune organică sau sunt suprasolicitate funcţional, la un moment dat, de-a lungul vieţii, astfel încât devin incompetente morfo-funcțional.

În evoluția edemului limfatic (primar sau secundar) se diferențiază factori determinanți, factori declanșatori (numiți și precipitanți) și factori agravanți

Factorii determinanți în apariția edemului limfatic secundar sunt circumstanțele în care vasele limfatice, care aveau, de la naștere, o structură normală și eficientă, sunt lezate organic sau suprasolicitate funcţional, în mod semnificativ.

Acești factori conduc la producerea unui edem limfatic manifest sau doar a stării de edem limfatic latent, care nu este perceput vizual.

În descrierea limfedemelor se vorbește astfel despre factorii determinanți propriu-ziși, mai sus definiți, factorii declanșatori sau precipitanți, care acționează pe fondul edemului limfatic latent, ducând la apariția unui limfedem manifest și factorii care agravează edemele limfatice manifeste.

Factorii declanșatori se dovedesc a fi similari cu cei care agravează limfedemele, iar diferențierea este datorată doar momentului cronologic diferit de acțiune.

Edemul limfatic clinic manifest apare adesea după un interval de timp de la acțiunea factorilor care l-au determinat

În mod asemănător, așa cum se întâmplă adesea și în cazul edemului limfatic primar, când, deși cauza determinantă a edemului limfatic este prezentă de la naștere, edemul clinic manifest apare, cel mai adesea, mai târziu în viaţă, și în cazul edemului limfatic secundar, când, dintr-o anumită cauză, au fost afectate căile limfatice, edemul limfatic manifest nu apare întotdeauna imediat după momentul acestei afectări, ci mai târziu.

Edemul va putea apărea clinic, în aceste cazuri, atunci când pacientul cu edem limfatic latent este expus la factori care lezează organic sau suprasolicită sistemul limfatic, în mod suplimentar. Aceștia sunt factorii precipitanți sau declanșatori ai edemului limfatic.

Perioada de edem limfatic latent se explică prin faptul că sistemul limfatic are o capacitate funcţională de rezervă deosebită, care este de câteva ori mai mare decât volumul de limfă transportat în condiţii obișnuite de viaţă. De aceea, foarte adesea, regiunea corpului drenată de vase limfatice deficitare morfo-funcțional are, pentru o perioadă de timp, un aspect normal, adică nu prezintă un edem clinic manifest, edemul fiind latent. Acțiunea factorilor declanșatori îl va putea transforma într-un edem clinic manifest, adică vizibil sau palpabil.

Pacientă cu edem limfatic secundar al membrului inferior drept

Frecvența cu care apare edemului limfatic secundar

În prezent, există un număr tot mai mare de cazuri de edem limfatic secundar, mai ales datorită cazurilor apărute în urma tratamentului pentru cancer, dar și datorită numărului crescut de pacienţi care suferă de obezitate, dificultate gravă de a se deplasa, edem de cauză venoasă, insuficienţă cardiacă și altele.   

În Europa, tratamentul curativ oncologic pentru care a fost necesară ablaţia radicală a ganglionilor limfatici ai unei stații ganglionare sau radioterapia căilor limfatice este cea mai frecventă cauză de edem limfatic secundar.

În multe ţări din Asia, Africa, există o altă cauză frecventă de edem limfatic secundar, datorită obstruării vaselor limfatice de către un parazit transmis prin înţepătură de ţânţar. Se afirmă că la nivel mondial există peste o sută de milioane de persoane cu această afecţiune, cunoscută sub numele de filariază.

Factorii determinanți ai edemului limfatic secundar

În continuare, sunt prezentate, în mod succint, diferite cauze posibile (factori determinanţi) de edem limfatic secundar, așa cum sunt semnalate în literatură, precum și cele pe care, practica medicală în clinicile de limfologie, le face cunoscute.   

Acțiunea lor nu este, așadar, urmată întotdeauna de apariția imediată a unui edem limfatic vizibil, însă apariția ulterioară a acestuia este posibilă, întrucât afectarea vaselor limfatice mari, sub acțiunea acestor factori, va putea duce la instalarea stării de edem limfatic latent.

Instalarea acestei stări este plauzibilă, putând fi prevăzută, doar în cazul în care este cunoscut faptul că s-a petrecut leziunea semnificativă a colectoarelor limfatice.

Recunoașterea faptului că există starea de edem limfatic latent, pentru un pacient, este importantă, deoarece expunerea pacientului care are un edem limfatic latent, la factori care afectează suplimentar vasele limfatice, va putea duce la declanșarea edemului limfatic evident (manifest).

Cu alte cuvinte, acestui pacient trebuie să îi fie făcute cunoscute situațiile în care se expune la un risc aditiv pentru sistemul limfatic. Doar dacă le cunoaște le va putea evita, pentru a evita sau temporiza declanșarea edemului limfatic manifest.

Identificarea stării de edem limfatic latent, pentru cazul unui pacient care nu prezintă nici un semn clinic, nu este un lucru ușor, fiind posibilă numai atunci când este cunoscută, cu siguranță, faptul că s-a produs leziunea amplă a căilor limfatice.

Situația pacienților oncologici, pentru cazul cărora este cunoscut în mod sigur că au fost extirpați un număr mare de ganglioni limfatici ai unei stații ganglionare (ceea ce implică secționarea inerentă a colectoarelor limfatice mari) sau afectarea căilor limfatice prin procedura de radioterapie asupra căilor limfatice, este una dintre puținele circumstanțe în care identificarea stării de edem limfatic latent, instalat în urma aplicării acestor proceduri, este un diagnostic de certitudine.

Diferenţierea unor factori determinanţi de cei precipitanţi este una cronologică, dar și didactică, pentru a favoriza înţelegerea, astfel factorii determinanţi acţionează primii și duc la un edem limfatic direct manifest sau la un edem limfatic potenţial, ce va deveni manifest odată cu acţiunea factorilor precipitanţi.

Ca mecanism de acţiune, însă, factorii determinanţi ai edemului limfatic nu se deosebesc mult de factorii precipitanţi, ceea ce diferă este amploarea efectelor asupra căilor limfatice, dintr-un punct de vedere global, morfo-funcţional.

Astfel, factorii determinanţi produc mai ales leziuni organice, iar factorii precipitanţi pot fi reprezentaţi numai de suprasolicitarea funcţională. Suprasolicitarea funcţională poate duce, însă, la leziuni organice.

Factori fizici (mecanici, traumatici, radiații) care pot afecta căile limfatice:

-      ablaţia unui număr mare de ganglioni limfatici sau radioterapia căilor limfatice, în cadrul tratamentului oncologic 

-      tumorile care comprimă vasele limfatice de dimensiuni mari (de obicei, tumori benigne)

-      traumatisme, fracturi, arsuri profunde - care duc la lezarea accidentală a căilor limfatice  

-      fibroza retroperitoneală (sindromul Ormond)

-      lezarea inevitabilă sau accidentală a căilor limfatice în timpul actelor chirurgicale, prin incizii în zona antero-medială a membrelor, unde se află traiectul vaselor limfatice colectoare, de exemplu: 

  • operaţia de varice, așa cum se executa în trecut, datorită unei tehnici operatorii ce ducea la cicatrici multiple, orizontale, în regiunea antero-medială a membrelor inferioare
  • operaţia de prelevare a unui segment de venă pentru efectuarea unui by-pass coronarian
  • operaţia de hernie inghinală (mai ales la copii)
  • operaţia de by-pass femoro-popliteal în ateroscleroză
  • operaţia estetică de liposucţiune în regiunea antero-medială a membrelor inferioare
  • operaţia de remodelare corporală cu lifting al coapselor, executată după scăderea masivă în greutate, pentru îndepărtarea faltelor cutanate care atârnă, cu cicatrice operatorie pe linia internă a coapselor, de la genunchi până la zona inghinală
  • operaţia de reconstrucţie mamară cu propriul ţesut adipos, prelevat din zona internă a coapselor
  • operaţia de artroscopie a genunchiului cu abord la nivelul antero-medial al articulaţiei genunchiului și incizie orizontală 

-      puncții repetate ale venei femurale (manevrele de căutare a venei pot intersecta vasele limfatice, la nivel inguinal)

-      operaţii pe cord care necesită atașarea aparatului de circulaţie extra-corporeală la nivelul vaselor femurale

-      mase de ţesut gras care comprimă vasele limfatice de dimensiuni mari, în obezitate (acest factor este doar teoretic presupus și nu confirmat).

Factori biologici (infecții, tumori maligne, inflamații de diferite cauze) care pot afecta căile limfatice:

-      limfangite, limfadenite, de diferite etiologii, mai ales cronice sau acute, repetate:

  • paraziţi: filaria
  • bacterii: streptococul, stafilococul, care sunt agenții infecțioși ai erizipelului
  • virusuri: herpes, HIV
  • ciuperci

-      infecţiile bacteriene cum sunt:    

  • abcese, flegmoane
  • abcese repetate la pacienţii cu acne inversa (hidradenitis suppurativa)

-      procesul tumoral malign, ce infiltrează căile limfatice

-      tromboflebita superficială recidivantă, deoarece procesul inflamator de la nivelul venei inflamate cuprinde și vasele limfatice satelite, ceea ce duce la lezarea acestora, cu pierderea funcţiei drenante

-      afecţiuni dermatologice cronice inflamatorii, datorită vecinătăţii faţă de suprafaţa pielii a traiectului colectoarelor limfatice superficiale (care se află la nivel subcutanat), ce pot fi afectate de procesul patologic de la nivelul pielii: eczeme cronice, sclerodermia, acneea, acneea rozacee

-      afecţiuni cronice inflamatorii, ca artrita reumatoidă, vasculitele. 

Factori care pot afecta căile limfatice, în precedență sănătoase, prin suprasolicitarea lor:

-      obezitatea, cu apariţia limfedemului asociat obezității (în acest caz, prin mecanisme multiple implicate)

-      lipedemul, cu apariţia lip-limfedemului

-      flebedemul, cu apariţia fleb-limfedemului

-      edemul de inactivitate, prin deficienţa funcţională a vaselor limfatice datorită lipsei de pompă musculară

-      edemul cardiac și suprasolicitarea ortostatică, de exemplu, la pacienţii care rămân în poziţie șezândă (ortopnee), fără să ridice picioarele la orizontală, ci rămîn cu gambele în poziţie atârnândă, deci în poziţie ortostatică prelungită.


Pacient cu edem limfatic secundar al braţului drept, apărut în urma traumei prin accident rutier grav, mai accentuat la nivelul mâinii drepte

Liniile de incizie chirurgicală care sunt verticale la membre și orizontale în regiunea toracelui, determină mai rar edem limfatic, decât cele care, fiind orizontale la membre (mai ales dacă sunt localizate antero-medial) sau verticale în regiunea toracelui, intersectează colectoarele limfatice și sunt mai adesea urmate de riscul de apariție al edemului limfatic.

Cazul edemului limfatic secundar al pacienților oncologici

Tratamentul oncologic determină o leziune a căilor limfatice atunci când scopul de vindecare a cancerului face necesară îndepărtarea chirurgicală a unui număr mare de ganglioni limfatici ai unei staţii ganglionare și/sau aplicarea unei radioterapii intensive la nivelul căilor limfatice. Aceste tratamente lezează căile limfatice, în mod organic, deci constituie factori determinanţi în apariţia unui limfedem.

Este posibil ca această leziune a căilor limfatice să fie urmată imediat de apariţia unui limfedem clinic manifest. În alte cazuri, acesta poate să apară după câteva luni, după ani sau zeci de ani de la tratamentul oncologic. Pentru un număr mare de pacienți, este posibil ca edemul limfatic să nu apară niciodată.    

În acest context, cea mai importantă precizare este faptul că, atunci când există predispoziţia pentru a dezvolta un edem limfatic, în funcție de protocolul terapeutic oncologic aplicat, mulţi pacienţi nu vor dezvolta niciodată un edem limfatic manifest. Se apreciază, de exemplu, că numai 6-30% din pacientele tratate pentru cancer de sân suferă această complicaţie.   

Apariţia protocoalelor chirurgicale actuale pentru cancerul de sân, care prevăd identificarea ganglionului limfatic “sentinelă”, urmată de o extirpare mai amplă a ganglionilor limfatici, numai în cazul în care ganglionul limfatic sentinelă este infiltrat tumoral, a scăzut foarte mult riscul de apariţie a edemului limfatic al braţului. În trecut, când protocolul terapeutic prevedea ablaţia unui număr mare de ganglioni limfatici axilari, iar tratamentul radioterapic era mai puţin perfecţionat decât în prezent, putea fi observat un număr mult mai mare de paciente cu limfedem secundar masiv la nivelul braţelor.     

La pregătirea intervenției de limfadenectomie axilară (cel mai adesea, în cadrul intervenției pentru cancerul de sân) nu se montează branulă la brațul de partea care urmează să fie operată și de asemenea, nici postoperativ sau ulterior, deoarece această operație duce imediat la instalarea stării de edem limfatic latent la nivelul acestui braț, cu sensibilitate mare pentru infecții streptococice/stafilococice și risc de apariție a edemului limfatic manifest al brațului prin aceste infecții, iar prezența branulei reprezintă existența unei leziuni cutanate suficiente pentru a funcționa ca poartă de intrare pentru bacteriile care determină aceste infecții.

Radioterapia poate fi un factor determinant și/sau precipitant în apariţia edemului limfatic

În cazul multor pacienți oncologici, s-a observat că limfedemul nu apare imediat după operaţia de extirpare chirurgicală a ganglionilor limfatici, ci imediat după radioterapia căilor limfatice sau în timpul acesteia. În acest caz, radioterapia a avut rol de factor precipitant și/sau determinant în declanșarea edemului limfatic.

Radiodermul, afectarea pielii în urma radioterapiei
Radiodermul, afectarea pielii în urma radioterapiei

Radioterapia căilor limfatice afectează vasele limfatice nu numai în timpul tratamentului propriu-zis, ci și ulterior, fiind vorba de un efect persistent al radioterapiei, cu agravare în timp. Acest efect tardiv al radioterapiei, numit fibroză de iradiere, poate duce, la un moment dat, prin lezarea tot mai mare a vaselor limfatice, la apariţia clinică a edemului limfatic. Și în acest caz, radioterapia are rolul de factor precipitant în declanșarea edemului limfatic.     

Edemul limfatic malign

Un caz particular de edem limfatic la pacienţii cu cancer se numește edem limfatic malign și este datorat afectării vaselor limfatice de către procesul tumoral malign, prin infiltrarea tumorală a vaselor limfatice.


Pacientă operată pentru cancer mamar, cu edem limfatic malign al braţului drept, augmentat prin edem paretic, cu metastaze cutanate la nivelul umărului și al axilei și cu infiltrare neoplazică a plexului brahial drept

Variabilitatea individuală a anatomiei sistemului limfatic

Experienţa arată că diferiţi pacienţi, care sunt supuși la aceeași procedură terapeutică oncologică, prezintă edeme limfatice de gravitate și localizare diferită.

Se apreciază, de exemplu că, la 40 % din pacienţi, colectoarele limfatice principale ale braţului urmează un traiect vertical ascendent, pe latura antero-medială a braţului, pe traseul venei ulnare și venei basilice, traseul lor ajungând în axilă, la ganglionii axilari, iar 60 % din pacienţi prezintă încă o cale a colectoarelor principale ale braţului, pe faţa antero-laterală a braţului, paralel cu vena cefalică, la distanţă de ganglionii axilari, traseul lor ducând până la ganglionii supra- sau infraclaviculari. În acest din urmă caz, ablaţia ganglionilor limfatici axilari nu este urmată de apariţia de edem limfatic al mâinii propriu-zise (distal de încheietura pulsului). (1, 2)