Erizipelul

Ce este erizipelul?

Una dintre cele mai importante complicaţii ale edemului limfatic, de orice tip, primar sau secundar, latent sau manifest, este erizipelul, care este o infecţie a straturilor superficiale ale pielii, ce cuprinde căile limfatice, fiind provocată de bacterii ce se află în mod normal la suprafaţa pielii: streptococi beta-hemolitici de grup A (cel mai frecvent), stafilococi.    

Factorii de risc în apariția erizipelului: limfedemul latent sau manifest, leziunea cutanată și predispoziția individuală

Pielea funcţionează foarte eficient ca o barieră pentru infecţii (streptococice, nu și stafilococice, conform Prof. M. și E. Földi) atât timp cât este integră, și în cazul de edem limfatic.

Dacă se produc leziuni cutanate la nivelul regiunii cu edem limfatic, chiar când sunt de dimensiuni reduse, cum ar fi înţepăturile, ele pot fi suficiente pentru a determina apariţia unui erizipel, deoarece oferă poarta de intrare pentru bacteriile care pot produce infecţia.

Trebuie remarcat că doar leziunile cutanate din zona cu edem limfatic latent sau constituit se află la originea erizipelului, leziunile tegumentare din alte regiuni ale corpului nu determină riscul de producere al erizipelului.

Susceptibilitatea deosebită la infecţie a regiunii cu edem limfatic este explicată prin faptul că existenţa unui lichid de edem duce la alungirea distanţei pe care celulele imune trebuie să o parcurgă, atunci când microorganismele patogene pătrund și se multiplică în ţesutul edematos, precum și prin faptul că lichidul de edem, bogat în proteine, constituie un mediul foarte prielnic multiplicării acestor microorganisme. (1)

Din experienţa clinică, se constată că există pacienţi care au o tendinţa mai mare pentru a face erizipele, după cum alţi pacienţi, chiar dacă au un limfedem sever și suferă leziuni ale pielii în zona cu limfedem, nu prezintă niciodată un erizipel.

Circumstanțele cel mai des întâlnite care duc la producerea unui erizipel, la pacienții cu edem limfatic

Cele mai frecvente leziuni cutanate sau mucoase, care se produc în zona cu risc pentru apariţia unui limfedem sau cu limfedem manifest și pe care practica le arată ca fiind cele mai comune situaţii care duc la apariţia unui erizipel, sunt:    

  • înţepăturile de insecte sau de la plantele cu ţepi

  • leziunile pielii produse de ciorapii compresivi prea strâmţi sau care lezează pielea, datorită unei texturi mai rugoase, prin frecarea pielii

  • leziunile de grataj din afecţiunile care au determinat mâncărime

  • afecţiuni dermatologice în care epidermul nu este integru, de exemplu: eczemele

  • diverse acte medicale: prelevări de sânge, montări de branulă, incizii, intervenţii chirurgicale

În funcție de localizarea edemelor limfatice, circumstanțele cel mai des întâlnite care duc la producerea unui erizipel sunt:

  • pentru pacienţii cu edeme ale membrelor superioare:

    • micile leziuni ale pielii produse în timpul manicurii

    • leziunile cutanate din intertrigo, la nivelul plicilor cutanate submamare sau axilare

    • leziunile accidentale datorită activităţilor casnice sau profesionale (datorită utilizării de cuţite și a altor obiecte tăietoare)

  • pentru pacienţii cu edeme ale membrelor inferioare:

    • leziunile pielii ce se produc în timpul pedicurii

    • leziunile din intertrigo, la nivelul plicilor cutanate inghinale sau din fosa poplitea, la pacienţii cu surplus ponderal

    • leziunile care apar datorită bătăturilor de pantofi

    • injecţiile intramusculare la nivel fesier

    • leziunile pielii produse de micozele interdigitale sau ale pielii tălpilor

    • leziunile pielii ce apar în edeme severe, datorită abundenţei edemului: fistulele limfatice, ulceraţii superficiale

    • leziunile foarte mici care apar când pielea e foarte uscată (călcâiie crăpate), aspect favorizat și de ciorapii compresivi (care comprimă vasele superficiale ale pielii, cu efect negativ asupra troficităţii pielii)

    • leziunile din ulcerele de gambă (ulcus arteriosum, venosum, etc.)

  • pentru pacienţii cu limfedem genital:

    • epilarea în regiunea inghinală, corelată și cu faptul că tegumentele la nivel perineal, mai ales la femei, nu sunt foarte uscate 

    • leziunile minimale ale mucoaselor genitale, care apar datorită relaţiilor intime, mai ales la femei

    • contaminarea florei vaginale cu streptococi beta-hemolitici din grupul A proveniți de la nivelul zonelor unde reprezintă flora normală: regiunea orală și tegumentele

    • microleziunile mucoaselor genitale la femeile aflate în menopauză, când scade troficitatea mucoasei vaginale, facilitând infecţiile, mai ales în caz de floră vaginală patogenă.

Manifestările clinice ale erizipelului

Nu departe de poarta de intrare a erizipelului, când aceasta este cunoscută, apare, la scurt timp de la producerea acesteia, o înroșire a pielii, bine delimitată, pe o anumită suprafaţă din zona cu risc de apariţie a edemului limfatic sau cu edem limfatic manifest, însoţită de durere locală, încălzirea pielii, accentuarea edemului, adică semnele tipice de inflamaţie.

Pot fi prezente și simptome sau semne generale: frisoane, febră (în mod tipic, foarte înaltă, cu temperaturi de 40 de grade), stare generală alterată, senzaţie de oboseală, greaţă.

Deosebită și caracteristică este instalarea rapidă a erizipelului, precum și evoluţia sa rapidă (ceea ce face necesară și rapiditatea în administrarea tratamentului, de la primele semne de erizipel).

Forme clinice ale erizipelului

Înroșirea pielii este, în general, destul de intensă, fiind descrisă, în mod clasic, ca o culoare roșie ca focul, pielea devenind sticloasă, datorită faptului că este foarte întinsă și subţiată, sub presiunea exercitată de lichidul de edem.   

Erizipel grav la nivelul braţului cu edem limfatic

Erizipel, formă severă, la nivelul piciorului cu edem limfatic

Erizipelul este, cel mai frecvent, unilateral, chiar în cazul în care edemul limfatic afectează ambele membre inferioare sau superioare, deoarece infecţia apare în teritoriul din vecinătatea leziunii cutanate care a funcţionat ca poartă de intrare a infecţiei. Erizipelul poate fi bilateral doar în cazuri excepţionale.

Cazurile cele mai frecvente sunt formele clinice de intensitate medie, când roșeaţa este mai puţin intensă și lipsește febra.

Formă ușoară de erizipel la nivelul piciorului

În unele cazuri, înroșirea pielii este foarte ușoară și doar senzaţia locală dureroasă, ca de arsură sau starea subfebrilă ajută la a stabili că este vorba de un erizipel.                

Cele mai severe forme de infecţie sunt erizipelul bulos, hemoragic, flegmonos, gangrenos sau necrotizant.                

Diagnosticul pozitiv

În general, nu se fac examene de laborator pentru stabilirea diagnosticului de erizipel, decât în cazul de diagnostic diferenţial dificil. De obicei, diagnosticul este clinic și ușor de stabilit.

Dacă se efectuează examenele de laborator, acestea indică, în formele cu semne generale, valori tipice de infecţie: VSH și proteina C reactivă crescute, leucocitoză cu neutrofilie.

Diagnosticul diferenţial al erizipelului

Cel mai adesea trebuie făcută diferenţierea de:       

  • alergia cutanată (deosebit de frecventă în cazul tratamentului cu bandaje compresive, deoarece unele materiale din care sunt confecţionate aceste bandaje pot determina alergii cutanate)

  • tromboflebită superficială sau chiar tromboza venoasă profundă

  • dermatita de stază

  • dermatita de contact

  • borelioza

  • modificarea persistentă a culorii pielii, în urma unui erizipel anterior

  • reacţia pielii la bandajele compresive, în momentul îndepărtării bandajului compresiv (nu rareori, cu înroșirea pielii)

  • foliculita, abcesul și infecţia flegmonoasă a ţesutului subcutanat

  • limfedemul malign

  • lymphangiosis cutis carcinomatosa

  • arsura solară

  • diversele afecţiuni buloase ale pielii, în cazul erizipelului bulos

  • fasceita necrozantă, în cazul erizipelului necrotizant.

Tratamentul erizipelului

Tratamentul antibiotic cu penicilină este electiv, datorită faptului că streptococul a rămas sensibil la penicilină și are scopul de a menţine rezerva de medicamente eficiente, în cazul în care ar apărea rezistenţa la penicilină.                                        

În caz de erizipel în forma febrilă, pentru pacienţii care nu prezintă alergie la penicilină, se recomandă tratamentul oral al infecţiei, cu penicilina V (fenoximetilpenicilină) în doză suficient de mare, cu eventuala reducere ulterioară a dozei, în funcţie de evoluţie, pentru un total de 8 zile.

Precizarea acestui tratament este adresată doar medicilor. Este interzisă, în mod firesc, recomandarea unui medicament, pe calea internetului, de aceea, prezentarea de mai sus are caracterul unei informări utile, mai ales pentru că limfologia este mai puțin cunoscută, dar nu se substituie consultației medicale directe, din cabinetul medical, singura care permite evaluarea corectă a unui pacient.

Alergia la penicilină este o reacție adversă deosebit de gravă, cu risc de șoc anafilactic și poate să apară după un interval lung de timp în care tratamentul cu penicilină a fost perfect tolerat. De aceea, tratamentul trebuie executat doar la recomandarea și sub supravegherea medicului, pentru a se putea realiza un diagnostic diferențial corect al manifestării cutanate și monitorarea tratamentului.

În cazul în care, în primele 2-3 zile de tratament, nu se remarcă un răspuns la tratament, precum și în cazul alergiei la penicilină, se recomandă tratamentul cu cefalosporine (alergie încrucișată cu penicilinele în 25% din cazuri), macrolide, doxiciclină sau chinolone, pe cale orală, în doze uzuale.

În forme severe sau în lipsa de răspuns la terapia orală ambulatorie, o terapie în regim spitalicesc poate fi necesară, cu administrarea parenterală a antibioticelor.                                        

Deoarece erizipelul nu este o boală contagioasă, pacientul nu trebuie să fie izolat, bacteriile care produc erizipelul făcând parte din flora normală a tegumentelor.

Se recomandă, însă, repaus la pat.

Așa cum s-a precizat, de obicei diagnosticul de erizipel este ușor de stabilit, însuși pacientul începând să recunoască singur, în cazul infecției recidivante, semnele de erizipel.

Datorită faptului că erizipelul apare și se agravează rapid, este necesar a se interveni cu terapia antibiotică, imediat ce se stabilește diagnosticul de erizipel. Începutul tardiv al tratamentului antibiotic poate să aibă consecinţe foarte nefavorabile, cu forme grave sau extinse de infecţie.

Deoarece erizipelul poate să apară în cursul nopţii sau la sfârșit de săptămână, ori când pacientul se deplasează într-o zonă rurală, departe de un punct sanitar sau de o farmacie, ori când se deplasează într-o altă ţară și pentru că erizipelul este adesea recidivant, iar pacienţii ajung să recunoască singuri, foarte corect, simptomele și semnele de erizipel, se ajunge uneori la compromisul de a oferi pacienţilor (care au un nivel de informare și de responsabilitate ridicat) antibiotice de rezervă, de avut la îndemână, pentru a începe imediat tratamentul, în caz de apariţie a unui alt episod de erizipel. Această opţiune terapeutică este precizată în broșura informativă de pe site-ul Feldbergklinik Dr. Asdonk și a apărut din experienţa clinică, unii pacienţi suferind zeci de erizipele.

Tratamentul adresat leziunii cutanate care funcționează ca poartă de intrare a erizipelului

Poarta de intrare trebuie să fie identificată și apoi dezinfectată repetat, până la cicatrizare, eventual acoperită cu un plasture. Mai rar, erizipelul poate fi determinat de un focar cronic de infecţie din organism, așa cum este abcesul dentar, amigdalita cronică. Uneori, acest focar dentar poate fi necunoscut, deoarece este puţin manifestat clinic. La pacienţii care prezintă erizipel și nu se poate identifica o poartă de intrare a infecţiei, se poate suspiciona un focar dentar și trebuie indicată vizita stomatologică.

Tratamentul extern local, cu rol adjuvant, în caz de erizipel

Terapia locala adjuvantă constă în împachetări reci cu rivanol sau brânză dulce de vacă, comprese reci (punga cu gheaţă), ridicarea braţului sau piciorului afectat (pentru facilitarea drenării veno-limfatice). Deși, în unele cazuri, pacienţii aplică doar această terapie adjuvantă, se recomandă să fie aplicată întotdeauna terapia antibiotică, deoarece este singura care poate împiedica lezarea vaselor limfatice, prin infecţie, cu scopul de a împiedica agravarea edemului limfatic.

Tratamentul fizioterapeutic al edemului limfatic, în caz de erizipel

Terapia cu drenaj limfatic manual se sistează până la dispariţia semnelor de inflamaţie și se poate relua la 3 zile de afebrilitate, după începerea antibioticelor. Ciorapii compresivi se pot îmbrăca, atunci când dispare senzația de durere. Bandajul compresiv se poate relua odată cu reînceperea drenajului limfatic.

Profilaxia erizipelului la pacienții cu edem limfatic latent sau manifest, primar sau secundar

Erizipelul este o afecţiune ce tinde să fie recidivantă, deoarece nu este precum alte afecţiuni infecţioase, pentru care se dezvoltă o imunitate după o infecţie precedentă.

Complicaţia cu erizipel este cu atât mai frecventă cu cât edemul este mai voluminos, deci când acţionează factorii care îl agravează.

De asemenea, edemul este cu atât mai voluminos cu cât este mai puţin tratat. De aceea, absenţa unui tratament al edemului limfatic este una din cauzele care predispune pacientul la erizipel.

Pentru a mări capacitatea pielii de a funcţiona ca o barieră protectoare, este necesar a se efectua îngrijirea zilnică a pielii, aplicând o cremă cu ph neutral pentru tegument, pentru a susţine troficitatea cutanată, defavorizată de presiunea exercitată asupra pielii de ciorapii sau bandajele compresive.

Pentru profilaxia erizipelului trebuie să fie evitate leziunile pielii, chiar și cele superficiale, pentru că ele pot reprezenta o poartă de intrare pentru bacteriile ce pot declanșa infecţia. În situaţii cu risc cunoscut de rănire a pielii, trebuie luate măsuri de precauţie. Eventualele leziuni cutanate trebuie dezinfectate repetat, până la cicatrizarea pielii, întrucât, atât timp cât leziunea este deschisă, riscul de erizipel este mereu prezent. Leziunile mai mari se acoperă cu plasture protector. Micozele interdigitale trebuie tratate consecvent.      

Deoarece respectarea recomandărilor pentru prevenirea erizipelului este destul de anevoioasă, este util a se cunoaște faptul că nu toţi pacienţii sunt la fel de expuși riscului de apariţie a erizipelului. Erizipelul apare mult mai rar în cazurile de lip-limfedem sau fleb-limfedem, fiind în aceste cazuri mai frecvent când pacienții suferă și de obezitate de grad mare, dificultate de deambulație, diabet zaharat sau când acţionează alţi factori agravanţi ai edemului.

Riscul de erizipel este cu adevărat mare în cazul de edem limfatic primar sau secundar, stadiul 2 sau 3. De aceea, regulile de prevenire a erizipelului sunt indispensabile pacienţilor cu risc mai mare de apariţie a erizipelului și mai ales celor care au avut deja un erizipel, datorită caracterului recidivant al acestuia.

Pentru profilaxia erizipelului genital, în caz de edem limfatic cu aceasta localizare, la femei, se poate controla, la intervale regulate, flora bacteriană vaginală, prin examenul de laborator sau folosirea de teste sub formă de benzi diagnostice pentru streptococ.

Administrarea antibioticelor în prevenirea erizipelului

În cazul rănilor de mici dimensiuni nu se administrează antibiotice, în mod profilactic, pentru a preveni eventuala apariţie a unui erizipel. Leziunile se dezinfectează și se acoperă cu plasture protector.

În cazul intervenţiilor chirurgicale în regiunile cu edem limfatic, precum și al rănilor mari, care se cicatrizează mai greu, este necesară administrarea profilactică de antibiotice, deoarece, în aceste cazuri, infecţia este inevitabilă. Aceste leziuni cutanate mai greu de cicatrizat, la nivelul zonei cu limfedem, reprezintă sursa unei infecţii care poate fi greu de controlat, cu perspective uneori îngrijorătoare și care necesită uneori spitalizare, deoarece riscul unei infecţii este prezent atât timp cât leziunea cutanată nu este încă cicatrizată. Tegumentul se va regenera într-un anumit interval de timp, de aceea este necesar a se repeta dezinfectarea leziunii și schimbarea pansamentului. 

În cazul pacienților care prezintă erizipel recidivant frecvent, de exemplu, de mai mult de 4 ori pe an, se poate încerca profilaxia cu antibiotice a erizipelului:

  • când nu este cunoscută o alergie la penicilină și nici contraindicaţiile tratamentului injectabil (limfedem gluteal, tratament anticoagulant) profilaxia se poate face cu moldamin (benzatin benzilpenicillin), 1 fiolă, o dată la 2-4 săptămâni, injecţie intramusculară în șezut

  • când nu este cunoscută o alergie la penicilină, dar sunt prezente contraindicaţiile tratamentului injectabil, profilaxia se poate face cu penicilină orală (în doze mici)

  • în cazul alergiei la penicilină se poate încerca, de exemplu, cefaclor, levofloxacin sau alte antibiotice), în doze mici, zilnic, cu administrare prelungită, la care se adaugă tratamentul pentru refacerea unei flore intestinale normale.

Datele de mai sus sunt culese din experiența practică. Se reafirmă faptul că pacienții nu trebuie să își autoadministreze medicamente, ci să urmeze un tratament doar sub supraveghere medicală, și în cazul în care este necesară profilaxia erizipelului.

Durata acestei profilaxii este stabilită individual, astfel, în unele cazuri, un tratament de 6 luni cu moldamin a fost urmat de sistarea completă a recidivelor de erizipel, în alte cazuri a fost necesar un tratament profilactic cu durata de 2 ani, după cum alţi pacienţi sunt constrânși la a urma o terapie cu 1-2 fiole la fiecare 2 săptămâni, deci de 2 ori pe lună, pe termen nelimitat.

O observaţie importantă care trebuie făcută este aceea că unii pacienţi, care nu erau alergici la penicilină, dezvoltă, pe parcursul utilizării acestui medicament, în forma orală sau injectabilă, alergia la penicilină, care poate îmbrăca forme severe.

Complicaţiile erizipelului:

Fiecare erizipel duce la lezarea de vase limfatice de dimensiuni reduse, ceea ce declanșează un edem limfatic manifest pe fond de edem limfatic latent sau agravează edemul limfatic manifest. De altfel, după cum s-a precizat la capitolul despre edemul limfatic secundar, deși erizipelul este frecvent atunci când vasele limfatice sunt deja afectate morfo-funcţional, în cazul (rar) al erizipelului, în care vasele limfatice nu erau în precedenţă lezate, și, mai ales, după erizipele recidivante, complicaţia constă în apariţia unui limfedem secundar postinfecţios.

Studiile au dovedit că erizipelul conduce la agravarea fibrozei limfostatice.

Alte complicaţii severe ţin de forma de erizipel (bulos, flegmonos, necrozant, etc.).

Erizipelul necrozant determină apariţia unei leziuni cutanate întinse după momentul în care ţesuturile necrozate s-au desprins, leziune care, în mod caracteristic pentru edemul limfatic, mărește potenţialul de infecţie în regiunea cu limfedem, fiind necesar un timp îndelungat de spitalizare cu tratament antibiotic parenteral prelungit și pansament specializat al plăgii, pentru a putea controla infecţia și reuși cicatrizarea pielii. În acest interval, terapia cu drenaj limfatic nu se poate realiza, fiind mereu contraindicată în caz de infecţie/inflamaţie, ceea ce conduce la agravarea edemului.

Deși se întâmplă foarte rar, există posibilitatea unor complicaţii foarte grave ale erizipelului, asa cum sunt generalizarea infecţiei streptococice (septicemie) sau fasceita necrozantă, cu risc vital.