Factorii declanșatori in aparitia edemului limfatic

Factorii determinanți și factorii declanșatori în apariția edemului limfatic

Factorii care determină apariţia edemului limfatic primar sau secundar sunt lezarea organică sau prin suprasolicitarea funcţională, de mare amploare, a vaselor limfatice.      

În unele cazuri, acţiunea factorilor determinanţi duce imediat la apariţia edemului limfatic manifest, în teritoriul din care este drenată limfa, de către vasele limfatice afectate.         

În celelalte cazuri, acţiunea factorilor determinanţi duce la producerea edemului limfatic latent, care nu este vizibil, întrucât este compensat, deoarece vasele limfatice care au rămas sănătoase reușesc să preia și cantitatea de limfă ce nu poate fi transportată de vasele limfatice afectate.

Stadiul în care limfedemul (manifest) nu a apărut încă, deși au acţionat factorii determinanţi pentru producerea sa, este deci un stadiu în care limfedemul este latent, adică potențial. 

În cazul edemului limfatic primar factorii determinanți acționează înainte de nașterea pacientului, astfel, la naștere, pacientul are un edem limfatic latent sau manifest.

În cazul edemului limfatic secundar, sistemul limfatic este la naștere sănătos, iar factorii determinanți ai edemului limfatic acționează, la un moment dat, în timpul vieții.

Stadiul în care edemul limfatic este latent

Datorită faptului că sistemul limfatic are o capacitate funcţională de rezervă deosebită, care este de câteva ori mai mare decât volumul de limfă transportat în condiţii obișnuite de viaţă, precum și datorită apariţiei unor mecanisme compensatorii (dezvoltarea naturală de colaterale și anastomoze limfatice, etc.), foarte adesea, regiunea corpului drenată de vasele limfatice imperfecte morfo-funcţional are, pentru o perioadă de timp, un aspect normal, adică nu prezintă un edem clinic manifest.            

De aceea, o afectare semnificativă a vaselor limfatice poate rămâne, un anume interval de timp, nebănuită.

În limfedemul primar, existenţa unei leziuni este cel mai adesea necunoscută până în momentul în care edemul devine manifest, afectarea vaselor limfatice putând fi mai devreme suspicionată doar în cazul în care există, în familie, rude afectate de edem limfatic primar, după cum poate fi imediat diagnosticată în cazul sindromului Klippel-Trenaunay, evident clinic de la naștere (datorită malformațiilor vasculare asociate, vizibile).                   

Cazul pacienţilor oncologici, al caror tratament a făcut necesară ablaţia chirurgicală a unui număr foarte mare de ganglionilor limfatici sau radioterapia căilor limfatice, este una din puţinele situaţii în care riscul de apariţie al unui limfedem manifest este cunoscut, înainte ca aceasta să apară.

Odată lezate, această afectare organică a vaselor limfatice rămâne, cel mai frecvent, un anume interval de timp, nemanifestă și, de asemenea, adesea nebănuită de pacient, în cazul în care nu este avizat asupra acesteia, asemănător cu cazul pacienților care au un edem limfatic primar.

Stadiul latent poate deci caracteriza atât cazul pacienţilor ce dezvoltă un edem limfatic care se dovedește a fi de natură secundară, cât și cazul celor care dezvoltă, la un moment dat în viață, edemul limfatic primar.

Cum acționează factorii declanșatori ai edemului limfatic manifest?

Edemul limfatic latent poate deveni manifest atunci când pacientul este expus la factori care lezează sau suprasolicită, suplimentar, sistemul limfatic, deja deficitar. Acești factori se numesc factori precipitanţi sau declanșatori ai limfedemului.

În raport cu cazurile care duc la lezarea directă a vaselor limfatice, mai frecvente sunt situațiile care produc suprasolicitarea vaselor limfatice. Aceasta se întâmplă atunci când are loc o producţie crescută de lichid interstitial, ce devine mai mare decât capacitatea de transport a sistemul limfatic, deficitar morfo-funcțional.   

O producție crescută de lichid interstiţial poate apare în anumite condiţii naturale sau poate fi patologică.

Factorii naturali care duc la creșterea producției de lichid interstițial, declanșând apariția edemului limfatic manifest

Exemple de factori naturali ce duc la creșterea producţiei de lichid interstiţial și care, în regiunea cu edem limfatic latent, pot duce la apariţia edemului limfatic manifest, sunt următoarele: 

-expunerea la căldură (veri foarte calde, vacanţe în regiuni tropicale, practicarea saunei, expunerea directă la razele soarelui, epilarea cu ceară fierbinte, cure Kneipp, dușuri foarte calde, uneori accidentale, în cazul în care apa de la duș, de exemplu, în mod neașteptat, devine, deodată, foarte fierbinte)

-efortul fizic crescut care presupune suprasolicitarea musculară în teritoriul cu risc pentru apariţia edemului, prin vasodilatația locală, activată: loc de muncă ce presupune efort fizic mare, munci casnice grele, sport excesiv 

-stimularea circulaţiei locale prin masaj intens sau aplicarea de substanțe vasodilatatoare cutanate, revulsive, termogene, cum sunt mentolul, camforul, acidul nicotinic, oțetul, crema pe bază de capsaicină (folosită în tratamentul durerilor)

-creșterea în greutate (trebuie precizat că poate precipita apariţia, nu numai a unui limfedem al membrelor inferioare, ci și unul al membrelor superioare), de exemplu:  puseu de creștere, graviditate, exces alimentar

-suprasolicitarea ortostatică, din ortostatismul sau șezutul prelungit excesiv

-piese de îmbrăcăminte strâmte, ce determină compresia vaselor venoase și limfatice de dimensiuni mari.

Cazul diferitelor tipuri de edeme care precipită apariția edemului limfatic manifest

O cantitate crescută de lichid interstiţial, ce apare în mod fiziologic sau patologic și care, de asemenea, în cazul preexistenţei unor vaselor limfatice deficitare morfo-funcţional, poate precipita apariţia edemului limfatic manifest, corespunde edemelor, de diferite etiologii.

Diversele tipuri de edeme sunt descrise în literatura medicală, având mereu ca reper vase limfatice sănătoase morfo-funcţional. Când însă vasele limfatice sunt deja afectate, cu atât mai mult capacitatea de transport al excesului de lichid interstițial va fi depășită în situaţiile în care sunt suprasolicitate, așa cum se întâmplă când pacientul suferă și de alte tipuri de edeme, de diferite cauze, ce afectează regiunea cu risc de apariţie a limfedemului.

Aceste edeme pot fi acute, cronice sau acut agravate, pe fond de edem cronic.

Exemple de edeme care precipită apariţia edemului limfatic manifest (de orice etiologie, edem limfatic primar sau secundar):

- edemul traumatic, din fracturi și alte traumatisme locale, în regiunea cu risc de apariţie a limfedemului

- edemul datorită tratamentului cu medicamente ce produc edeme, ca reacţii adverse (antiinflamatoare nesteroidiene, amlodipina, cortizonice, estro-progesteronice și altele)

- edeme de cauză venoasă din tromboza venoasă profundă acută (adesea după fracturi, frecvent nediagnosticate), sindromul post-trombotic

- edemul cardiac.

Exemple de situații care declansează apariția unui edem limfatic manifest la membrele superioare

Când limfedemul latent este localizat la nivelul membrelor superioare, factorii mai frecvent implicaţi în apariţia edemului limfatic manifest sunt:

- ridicarea de greutăţi la cumpărături, efortul făcut pentru a ajuta persoane bolnave pentru a se mobiliza

- situaţia când braţul nu poate fi ridicat pentru un interval de timp foarte lung (de exemplu, mers prelungit, cu braţele atârnând).

Exemple de situații care precipită apariția unui edem limfatic manifest la membrele inferioare

Când limfedemul latent este localizat la membrele inferioare, factorii mai frecvent implicaţi în apariţia edemului limfatic manifest sunt:

- efortul fizic crescut, de exemplu: mers pe bicicletă, pe distanţe foarte lungi

- creșterea în greutate

- ortostatism: când se stă în picioare, în poziţie neschimbată, pentru un număr foarte mare de ore

- poziţia prelungită în șezut pe scaun (zbor prelungit sau muncă la birou de durată foarte lunga), fără schimbarea poziţiei

- poziţia prelungită având genunchii flectaţi, de exemplu, exerciţiu prelungit de yoga în poziţia clasică “lotus” (din experienţa unei paciente operate pentru cancer de col uterin)

- creșterea presiunii în cavitatea abdominală: constipaţie cronică, tumoră abdominală

- graviditatea.  

Este important de semnalat, de exemplu, că experiența arată că efortul muscular crescut (fără acțiunea altor factori), poate funcționa ca element declanșator al unui edem limfatic manifest și ireversibil. Este vorba deci o evoluție posibilă nefavorabilă, care ar putea fi poate uneori prevenită sau cel putin temporizată, dacă pacientul cu risc ar fi bine informat.

Adesea este prezentă, la același pacient, o combinaţie între diverși factori precipitanţi, mai sus amintiţi, de exemplu, foarte frecvenţi sunt: expunerea la căldură, ortostatismul prelungit, efortul fizic crescut și excesul ponderal. 

Factorii patologici care duc la lezarea organică directă, suplimentară, de vase limfatice, declanșând apariția edemului limfatic manifest

Leziunea organică propriu-zisă, suplimentară, a vaselor limfatice este mecanismul altor factori care pot precipita apariţia unui edem limfatic manifest, pe fondul unui edem limfatic latent. Aceasta se întâmplă datorită unor infecții (cea mai frecventă fiind erizipelul), traumatisme, intervenții chirurgicale, efectelor tardive ale radioterapiei, cazurilor de tumoră malignă sau recidivă tumorală.

Cazul pacienților oncologici: radioterapia - factor determinant și/sau precipitant în apariția edemului limfatic

În cazul pacienţilor oncologici, radioterapia căilor limfatice afectează vasele limfatice nu numai în timpul tratamentului radioterapic propriu-zis, dar și ulterior, fiind vorba de un efect persistent al radioterapiei, cu agravare în timp. Efectul tardiv al radioterapiei, numit fibroză de iradiere, poate duce, la un moment dat, la lezarea organică tot mai extinsă a vaselor limfatice, cu declanșarea edemului limfatic manifest.

Radioterapia poate fi astfel un factor determinant și/sau declanșant în producerea unui edem limfatic manifest, deoarece, chiar dacă nu a fost executată o operație de limfadenectomie, radioterapia aplicată căilor limfatice poate duce la apariția edemului limfatic manifest, imediat în perioada efectuării radioterapiei sau ulterior, la un interval de timp după închierea acestei terapii, uneori câtiva ani mai târziu.

Acest fenomen poate fi explicația pentru apariția edemului limfatic secundar tratamentului oncologic radioterapic ce apare, de exemplu, la 20 de ani după acest tratament, fără nici un alt factor declanșator identificabil.

Infecția în teritoriul cu edem limfatic latent - factor declanșant important al edemului limfatic manifest

Un factor precipitant deosebit al edemului limfatic manifest, pe fondul de edem limfatic latent, este reprezentat de erizipel, infecţie cutanată tipică ce apare în cazul în care vasele limfatice sunt deficitare.

Erizipelul poate fi, deci, fenomenul ce marchează debutul clinic al unui limfedem manifest, atunci când preexistă condiția unui edem limfatic latent.

În erizipel apare edemul tipic ce însoţește orice inflamaţie și se produce obstrucţia vaselor limfatice de dimensiuni mici, datorită infecţiei, ceea ce duce la lezarea organică directă, suplimentară, a vaselor limfatice, ce duce la depășirea capacităţii de transport limfatic.

O leziune cutanată minimă, așa cum este o simplă înţepătură de ţânţar sau de alte insecte, este uneori suficientă pentru a predispune la apariţia erizipelului.

Leziunile cutanate în teritoriul în care există factori de risc pentru apariţia unui limfedem manifest sunt deosebit de periculoase, deoarece pot reprezenta poarta de intrare pentru bacteriile ce produc erizipelul.

Leziunea pielii poate fi privită, de aceea, ca un factor declanșant în apariţia limfedemului, fiind vorba de faptul că leziunile cutanate în zonele cu vase limfatice deficitare se asociază cu risc foarte mare de infecţie locală, aceasta ducând, propriu-zis, la apariţia edemului limfatic manifest.

Edem limfatic secundar al membrului inferior stâng, apărut în urma unui erizipel grav, cu evoluţie prelungită

Actele medicale parenterale pot interfera cu declanșarea unui edem limfatic manifest

Orice manevra parenterală medicală poate reprezenta un factor declanșant în apariţia limfedemului manifest, la pacienții cu edem limfatic potenţial, întrucât produce o leziune a tegumentului, cu riscul de apariție a unui infecții, care poate fi cu atât mai trenantă cu cât leziunea cutanată se cicatrizează mai greu sau sunt prezente alte particularități (de exemplu, edem de inactivitate în paraliziile radiogene).

De aceea, este bine să fie cunoscut faptul că trebuie evitate leziunile cutanate prin acte medicale în zonele predispuse la edem limfatic (când acest lucru este cunoscut, așa cum este cazul pacienţilor oncologici), de exemplu:

-         prelevarea de sânge și poziţionarea de branulă pentru perfuzie la brațul de partea predispusă la edem

-         atașarea mașinii de circulaţie extracorporeală sau abordul pentru coronarografie la membrele cu limfedem latent

-         operații chirurgicale în teritoriul cu risc.

Atunci cînd actele medicale, ce trebuie să fie executate în regiunea cu risc de apariţie a limfedemului, au o importanţă mult mai mare decât riscul de apariție a limfedemului, se va ţine seama de efectuarea lor în mod steril și, în cazul intervenţiilor chirurgicale, ele se vor efectua sub protecţie antibiotică, până la cicatrizarea completă a pielii.

Importanța de a cunoaște factorii declanșanți (precipitanți) ai edemului limfatic manifest

Factorii precipitanţi în apariţia edemului limfatic, descriși mai sus, trebuie să fie bine cunoscuţi, pentru a fi evitaţi, în măsura posibilităţilor, pentru prevenirea apariţiei unui edem limfatic manifest, atunci când există factorii de risc cunoscuţi pentru apariţia acestuia.           

Evitarea factorilor precipitanți ai limfedemului nu se petrece, dacă pacientul nu este informat, întrucât dintre aceștia fac parte, de exemplu: efortul muscular crescut, expunerea la căldură, creșterea ponderală, cu alte cuvinte, situații greu de evitat, care ar putea fi evitate numai dacă pacientul este avertizat în mod special asupra acestora.

De asemenea, factorii declanșanți ai edemului limfatic sunt importanţi pentru a fi cunoscuţi, deoarece sunt aceiași cu cei care agravează edemul limfatic, în cazul în care acesta deja a apărut.     

Multe exemple, din practică, oglindesc necesitatea ca aspectele particulare ale limfedemului să fie mai bine cunoscute, deoarece, neglijând aceste aspecte, actul medical însuși poate predispune pacienții la complicații.

Câteva exemple din practică

  • Simpla prelevare de sânge, de la braţul de partea axilei de unde s-a prelevat un număr mare de ganglioni limfatici, la pacientele operate pentru cancerul de sân, dar mai ales montarea unei branule pentru perfuzie la braţul predispus la edem limfatic, a fost foarte adesea, factorul precipitant în apariţia clinică a unui edemul limfatic manifest, după ce, până în acel moment, braţul avusese, un timp chiar îndelungat, un volum normal.
  • Pedicura, la persoanele cu risc de edem limfatic al membrelor inferioare (de exemplu, în urma aplicării protocoalelor oncologice cu extirpare largă de ganglioni limfatici inghinali, pelvini sau paraaortali), când nu s-a efectuat o bună dezinfecţie a eventualelor înţepături ale pielii sau tegumentul lezat accidental, în cursul pedicurii, a ajuns în contact cu apa, se concluzionează adesea cu erizipel la membrele inferioare, urmat de declanșarea edemului limfatic manifest al membrelor inferioare.
  • În practică, se întâlnesc destul de multe cazuri în care expunerea la căldură a fost factorul precipitant al edemului limfatic (temperaturi crescute în timpul verii, vacanţe în ţări tropicale).

Efortul muscular crescut poate funcţiona ca element declanșator al unui edem limfatic manifest și ireversibil

  • O pacientă ce fusese operată pentru cancer de sân, cu ani în urmă (când s-a realizat ablația unui număr mare de ganglioni limfatici axilari), dar fără semne clinice de edem la nivelul braţului cu risc (având deci cu edem limfatic latent), un număr relativ mare de ani, după terapia oncologică, se afla într-o zi la volanul mașinii. Din cauza unei defecţiuni, mașina s-a oprit din mers. Imprudenţa pacientei a fost aceea că a ajutat celorlalte persoane care au împins mașina, pentru a elibera carosabilul. În orele imediat următoare acestui efort muscular neobișnuit, s-a dezvoltat edemul limfatic manifest al pacientei, ulterior progredient, la nivelul braţului de partea operată.
  • Adesea este vorba, de gesturi reflexe, cum este acela de a ajuta cuiva, care duce la efectuarea de mișcări bruște și intense și sunt greu de evitat, fiind acţiuni spontane. Un exemplu este necesitatea de a deschide o ușă grea, care se împinge cu dificultate, gest care se realizează reflex, fiind mai greu de controlat, folosind, din păcate, braţul la care existau factori de risc, adesea braţul drept, la femeie dreptace, operată pentru cancer de sân.
  • O pacienta tratată cu mulţi ani în urmă pentru cancer de sân, atât operativ cât și radioterapic, având braţul de partea operată de aspect normal, fără edem limfatic evident, a fost internată, la un moment dat, pentru o intervenţie chirurgicală la un genunchi. Post-operator, așa cum este obișnuit în urma unor astfel de operaţii, mobilizarea postoperatorie a pacientei s-a realizat utilizând cârje cu sprijin în axilă. Simpla utilizare a acestor cârje, pentru câteva ore, a fost factorul declanșator al unui edem limfatic manifest, ireversibil al braţului.
  • În cazul unei paciente ce prezintă actual un limfedem secundar limitat doar la nivelul unui sân, apărut la 2 ani după tratamentul pentru cancerul de sân, timp în care sânul operat avusese un aspect normal, în sensul că nu prezenta nici un indiciu de edem, factorii determinanţi care au condus la producerea limfedemului la nivelul sânului au fost: radioterapia locala a sânului, extirparea a 3 ganglioni limfatici sentinelă și o infecţie locală purulentă ce a complicat un serom post-operativ subaxilar recidivant, ce a necesitat puncţii evacuatorii repetate. În mod tipic, însă, și în cazul acestei paciente, factorul declanșator în apariţia clinică a limfedemului, cel care a dus la apariţia imediată a edemului, a fost efectuarea unui efort fizic deosebit de intens, în cadrul unei expediţii de alpinism, cu solicitarea intensă a musculaturii de partea afectată.

În cadrul capitolelor cu recomandări adresate pacienților cu risc de apariție a unui edem limfatic (deci cu edem limfatic latent) sau cu edem limfatic deja evident, sunt prezentate diferite consilii care au rolul de a contracara factorii mai sus prezentați, în funcție de localizarea regiunii afectate.

Se poate observa că noțiunea de edem limfatic latent se dovedește a fi mai greu de explicat, pentru că pacienții, în acest caz, nu prezintă nici un semn clinic. De aceea este și o situație care este mai dificil de prezentat pacientilor afectați, întrucât ar putea produce, de exemplu, o stare anxioasă în legătură cu aceasta temă.

Ar fi, însă, în detrimentul pacienților să nu se efectueze acest lucru, pentru că modul de viață al pacientului influențează, clipă de clipă, riscul de declanșare a edemului limfatic manifest, gravitatea pe care acesta îl poate atinge și riscul de complicații ulterioare. Aceasta indică faptul că pacientul însuși este cel mai în măsură să reducă toate aceste riscuri.

De aceea este necesar ca pacientul însuși, în primul rând, să fie informat.

Astfel toți pacienții oncologici, care suferă o operație largă de îndepărtare de ganglioni limfatici sau radioterapia căilor limfatice, trebuie să fie informați asupra consecințelor posibile ale acestor tratamente.

Experiențele din practica medicală a clinicilor de limfologie pledează pentru necesitatea ca acești pacienți să fie foarte bine informați.