Recomandari in caz de edem limfatic al membrelor inferioare

Pacient cu edem limfatic secundar al membrului inferior drept, apărut după tratamentul pentru cancerul de prostată

Pacienții cărora se adresează consiliile care urmează

În acest paragraf sunt prezentate recomandările pentru prevenirea apariţiei edemului limfatic al membrelor inferioare, în cazul în care există factorii de risc pentru apariţia acestuia (cel mai adesea, acești factori de risc putând fi cunoscuți în cazul pacienţilor oncologici), precum și pentru prevenirea agravării unui edem limfatic (de orice tip, primar sau secundar), deja manifest, în această regiune.          

Datorită riscului permanent de extindere a limfedemului înspre zonele proximale (mai apropiate de inimă, în raport cu localizarea edemului), prin agravare sau ca efect al terapiei, în edemele abundente, recomandările sunt valabile atât pentru membrele inferioare, cât și pentru partea inferioară a trunchiului.

Compresia exacerbează riscul de apariţie sau de agravare a limfedemului                        

Când regiunea cu edem limfatic latent sau manifest este localizată la nivelul membrelor inferioare, se recomandă a nu expune la presiune regiunea edematoasă sau cea proximală acesteia, orice compresie crescută fiind un factor care mărește riscul de apariţie sau agravare a limfedemului.

Astfel, de exemplu, se evită fixarea prea strânsă a curelei în talie.

Ciorapii compresivi sunt un mijloc terapeutic, dar, în anumite circumstanțe, pot agrava limfedemul

Ciorapii compresivi care strâng excesiv în anumite segmente, ștrangulând, nu sunt adecvaţi și este mai bine să nu fie purtaţi. Din păcate, în practică, deoarece ciorapii compresivi sunt foarte scumpi, nu rareori, se observă că sunt purtaţi în continuare, chiar dacă strâng pe alocuri. Uneori, ciorapii compresivi nu sunt perfect executaţi de la început, alteori, creșterea de volum a membrelor cu edem, prin agravarea limfedemului, este mult prea mare, astfel încât ciorapii compresivi rămân prea strâmţi și funcţionează, în unele segmente, ca un garou. Acest fapt poate agrava, local, limfedemul. De aceea, recomandarea care se face este de a reînnoi ciorapii compresivi, când nu mai corespund dimensiunilor extremităţii edematoase.   

Temperaturile extreme sunt factori nefavorabili importanți în caz de limfedem, deoarece expunerea la acești factori este frecventă, fiind adesea inevitabilă                   

Se recomandă evitarea expunerii la temperaturi crescute și la razele directe ale soarelui. Băile calde și frecventarea saunei sunt nefavorabile. Pătura sau plapuma de învelit nu trebuie să producă foarte multă căldură, deoarece căldura accentuează edemele limfatice.

Expunerea la temperaturi foarte reci este, de asemenea, de evitat. Variaţiile mari de temperatură, în timp scurt, cum ar fi dușurile alternative rece-cald, nu acţionează favorabil.        

Epilarea cu ceară este contraindicată, orice sursă de căldură în zona cu risc agravând acest risc.

Pe pielea din regiunea cu limfedem nu se aplică substanţe vaso- sau termoactive, cum sunt mentolul, camforul, acidul nicotinic, oțetul sau cum este crema pe bază de capsaicină, folosită în tratamentul durerilor, deoarece accentuează edemul.

Greutatea corporală în exces - factor nefavorabil deosebit de important în cazurile de edem limfatic

Este necesar a se evita creșterea în greutate și a se avea o greutate în limite normale. Orice exces ponderal poate declanșa sau agrava limfedemul membrelor inferioare.   

Suprasolicitarea fizică, alt factor principal nefavorabil în limfedem, deoarece este adesea greu de evitat

Se recomandă evitarea unui efort fizic crescut și a mișcărilor bruște.

Pacientul cu edem limfatic, manifest sau potenţial, trebuie să efectueze mișcare, adică să execute exerciţii fizice care implică utilizarea musculaturii din zona edemului, pentru că mișcarea reprezintă o componentă a tratamentului edemului, dar trebuie să știe să nu suprasolicite această regiune.

Limita peste care este vorba de suprasolicitare este însă individuală. De exemplu, un pacient cu edem limfatic al membrelor inferioare a constatat că mersul pe bicicletă, pe distanţa de 5 km, a dus la o ameliorare a edemului, în schimb, după ce a fost parcursă distanța de 25 km, edemul a fost mai accentuat.                                        

Important este de remarcat faptul că unele agravări ale edemului, datorită efortului fizic crescut, se pot dovedi a fi ireversibile, adică imposibil de redus, deși se aplică un tratament.

Recomandări în privința posturii și activității fizice, în caz de edem limfatic                         

Indicat este ca, la locul de muncă și în viaţa de zi cu zi, să fie posibilă schimbarea frecventă a poziţiei corpului, pentru a nu rămâne mult timp în șezut sau în picioare. În cazul în care, la locul de muncă, se rămâne un timp mai îndelungat în aceste poziţii, este necesar a se face pauze de lucru. Este favorabilă o activitate care să permită schimbarea frecventă a poziţiei corpului între a merge și a sta șezut. Poziţia ortostatică fără posibilitatea de a efectua pași, deci când se rămâne pe loc, în picioare, este considerată a fi cea mai nefavorabilă.     

Poziţia declivă este favorabilă drenării edemului limfatic      

Se recomandă, atunci când este posibil, ca locul de muncă să fie dotat cu un scaun pe care se pot ridica membrele inferioare afectate, pentru a le sprijini.                                      

Pentru dormit sau perioade de repaus se recomandă a se ridica salteaua, astfel încât să se doarmă cu picioarele ușor ridicate, față de nivelul trunchiului.

Îngrijrea regiunii cicatriceale

Cicatricile operatorii (mai frecvente în zona inghinală sau în zona de unde a fost îndepărtată o tumoră malignă, la pacienții oncologici) trebuie să fie îngrijite, prin aplicarea de creme ce diminuează fibroza la nivelul lor, deoarece aceasta tracționează țesuturile, limitează mișcările și pot afecta fluxul limfatic.

Riscul de infecții în regiunea cu edem limfatic                                 

Datorită faptului că orice leziune cutanată în zona cu risc de apariţie a limfedemului sau cu limfedem manifest, reprezintă un factor de risc pentru erizipel și deci și pentru declanșarea sau agravarea limfedemului, pacienţii trebuie să poarte cu sine un dezinfectant, pentru a dezinfecta imediat eventualele leziuni cutanate produse prin răniri accidentale, înţepături de insecte, ce pot apărea. Plasturii pentru acoperirea eventualelor leziuni, după dezinfectare, pot fi uneori necesari, de aceea este mai bine a se avea mereu la dispoziţie.                                        

Rănile accidentale mai întinse, care necesită un timp mai îndelungat până la cicatrizare, de la nivelul zonei cu limfedem, pot reprezinta sursa unei infecţii mai greu de controlat, deoarece un factor de risc pentru infecţie în zona cu limfedem persistă atât timp cât leziunea nu s-a închis.    

Pedicura trebuie executată numai cu instrumente sterile și să fie urmată de dezinfectare repetată, până la cicatrizarea eventualelor mici răniri petrecute în timpul acesteia.                                     

Pacientul cu risc pentru apariţia limfedemului sau limfedem manifest la nivelul membrelor inferioare trebuie să prevină micozele interdigitale sau ale pielii de la nivelul tălpii. Apariţia acestora este favorizată datorită purtării de ciorapi compresivi la membrele inferioare și de diminuarea spațiului dintre degete, când degetele sunt edematoase, determinând apariţia unui mediu prielnic dezvoltării micozelor. Micozele se asociază cu leziuni cutanate (interdigitale sau la nivelul tălpii), ce pot funcţiona ca poartă de intrare pentru erizipel. De aceea micozele interdigitale (sau ale tălpii piciorului) trebuie prevenite și tratate consecvent.     

Unii pacienți relatează despre prevenția cu succes a micozelor lăbii piciorului, prin aplicarea, în fiecare seară, după spălarea picioarelor, a unei dezinfecţii cutanate, de exemplu, cu ajutorul unui tampon de vată cu apă oxigenată.      

Tot ca urmare a folosirii de ciorapi compresivi (sau bandaje compresive), datorită presiunii exercitate asupra vaselor de sânge superficiale, pielea poate deveni uscată, mai ales la nivelul labei piciorului. Pielea este, de altfel, frecvent, tendenţial uscată, îngroșată și cu crăpături, la nivelul călcâielor. Ciorapii sau bandajele compresive agravează această tendinţă. Micile crăpături ale pielii pot deveni o poartă de intrare pentru agenţii bacterieni ce produc erizipel. Pentru a mări capacitatea pielii de a funcţiona ca o barieră protectoare, este necesar a se efectua îngrijirea zilnică a pielii, aplicând o cremă hrănitoare, cu ph neutral pentru tegument (5-5,5).     

Foarte important este a se evita zonele populate cu ţânţari și a se îndepărta ţânţarii din casă.

În cazurile cu risc de apariţie a unui limfedem al membrelor inferioare sau cu limfedem deja apărut la acest nivel, se recomandă a nu se umbla desculţi sau cu pantaloni scurţi, prin grădină, pentru a evita spinii plantelor. În mod asemănător, la plajă, este mai prudent să fie încălţate sandale de plajă, pentru a evita scoicile sau cioburile ascuţite și contactul cu nisipul fierbinte.                             

Se recomandă atenţie sporită în epilarea pielii în zona cu risc de apariţie a limfedemului sau cu limfedem deja constituit, astfel se iau măsuri de precauţie suplimentare: lame noi, dezinfecţie atentă, repetată după radere. Dacă este posibil, se poate renunţa la epilare, deoarece raderea pielii este asociată cu microleziuni cutanate care sunt însă suficiente pentru a constitui poarta de intrare pentru bacteriile ce determină erizipelul.

Manoperele parenterale medicale în regiunea cu edem limfatic trebuie să fie evitate, în măsura în care este posibil             

Trebuie evitate și leziunile cutanate produse de acte medicale în zonele predispuse la edem limfatic sau cu limfedem constituit, astfel:     

  • se contraindică injecţiile intramusulare când șezutul este cuprins în zona de limfedem

  • în cazurile în care peretele abdominal este cuprins în această zonă se contraindică injecţiile subcutanate în ţesutul subcutanat abdominal (de exemplu, injecţiile cu heparină)

  • se contraindică atașarea mașinii de circulaţie extracorporeală sau efectuarea coronarografiei cu abord la nivelul membrului inferior afectat de limfedem

  • deși în practică se efectuează în mod excepţional, se precizează că se contraindică prelevarea de sânge și poziţionarea de branulă pentru perfuzie la membrele inferioare cu risc.

Deoarece recomandările de mai sus se referă la acte medicale, se face precizarea că ele trebuie să fie întotdeauna evaluate în funcţie de balanţa risc/beneficiu. Atunci când actele medicale, ce trebuie să fie executate în regiunea cu limfedem manifest sau cu risc de apariţie a limfedemului, au o importanţă mult mai mare decât riscul de declanșare/agravare a limfedemului sau de producere a unei infecţii, se va ţine seama de efectuarea lor în mod steril și, în cazul intervenţiilor chirurgicale, ele se vor efectua sub protecţie antibiotică.                                        

Operaţiile chirurgicale în zonele cu risc de apariţie a limfedemului sau cu limfedem deja vizibil apărut, au evoluţie postoperatorie cu risc mare de infecţie trenantă, cu ulterioare complicații, până când se realizează cicatrizarea cutanată. Medicii chirurgi se pot vedea nevoiţi să nu recomande operaţia chirurgicală în anumite cazuri, deși aceasta ar fi indicată, dintr-un punct de vedere, deoarece devine riscantă din cauza gravităţii edemului limfatic în regiunea de operat. Exemplul cel mai frecvent este operaţia de proteză de genunchi pentru pacienţii cu limfedem primar sau secundar, în stadiul 3, al membrului inferior, de partea genunchiului de operat.                              

Riscul de erizipel și alte complicaţii postoperatorii este cu atât mai mare cu cât volumul limfedemului este mai mare, de aceea, în cazul în care intervenţia chirurgicală într-un teritoriu cu limfedem este absolut necesară, prevenţia infecţiei se realizează cu aplicarea de tratament decongestionant intensiv, cu durata de 3-4 săptămâni preoperator și apoi alte 3-4 săptămâni postoperator, cu protecţie antibiotică până la cicatrizarea pielii.                                       

Importanța de a urma aceste consilii medicale                                      

Edemul limfatic, odată apărut, este un edem cronic, ce poate fi doar ameliorat, căci edemul se generează practic în mod permanent, se reface, deci reapare, chiar dacă se aplică un tratament. Astfel, toate recomandările de mai sus trebuie să fie urmate pe toată durata vieţii.                                        

Pacienţii trebuie să cunoască, ei înșiși, în primul rând, particularităţile afecţiunii de care suferă, pentru a putea evita agravarea și complicaţiile acesteia.