Definiția lipohipertrofiei membrelor inferioare și superioare
Lipohipertrofia extremităţilor reprezintă prezenţa unei mase crescute de ţesut gras subcutanat la nivelul membrelor superioare sau inferioare, care este disproporţională în raport cu prezenţa de ţesut gras la nivelul trunchiului, unde ţesutul adipos este puţin prezent, iar această disproporţie se menţine chiar și în cazul creșterii în greutate.
O definiţie dată obezităţii este excesul de masă adipoasă, în mod generalizat, dar cu preponderență la nivel visceral, adică la nivelul organelor din cavitatea abdominală și toracică (fără referinţă la ţesutul abdominal subcutanat, care însă se dezvoltă concomitent) și este corelată cu un risc mărit de afecțiuni ca: boala coronariană ischemică, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, tromboza venoasă.
Observaţia de bază de la care se pornește în definirea lipohipertrofiei membrelor inferioare și superioare este aceea că, în cazul unui exces de ţesut gras în organism, consecinţele sale negative asupra sănătăţii sunt mult mai mari atunci când masa excedentară de ţesut adipos este localizată la nivel visceral, în comparaţie cu situaţia în care excesul de ţesut gras este localizat la nivelul șoldurilor, coapselor sau braţelor.
În general, în cărțile de limfologie se precizează că trebuie făcută o diferență foarte clară între obezitate și lipohipertrofia extremităților și că lipohipertrofia extremităților se agravează atunci când apare și obezitatea, adică excesul de țesutul adipos generalizat, dar predominant la nivel visceral.
Lipohipertrofia extremităţilor se poate asocia unei greutăţi corporale relativ normale, cu observaţia că ţestul adipos este mai ușor decât musculatura sau structurile osoase. Pe de altă parte, o alimentaţie în exces, urmată de creștere în greutate, la femeile care prezintă tendinţa la lipohipertrofie, duce, întîi, de exemplu, la creșterea proporţiilor la nivelul șoldurilor și mult mai târziu apare îngroșarea taliei, prin exces de grăsime la nivel visceral, adică în sensul mai sus dat cuvântului “obezitate”.
Definițiile de mai sus indică suprapunerea noțiunii de ”lipohipertrofie a extremităților” cu denumirea internațională de obezitate de tip ginoid.
Prezentarea lipohipertrofiei, fără referire la comportamentul alimentar al pacientei, cel puțin pentru lipohipertrofia de grad mare, chiar în cazul în care circumferința abdominală rămâne mai puțin mărită (normal sub 88 cm la femeie) duce adesea, în mod practic, la o preluare nefavorabilă a conceptului, de către unele paciente, considerând că lipohipertrofia ar fi determinată strict genetic. Fără recunoașterea unei responsabilități personale în apariția excesului de țesut adipos în caz de lipohipertrofie a extremităților, este mai greu să se întreprindă o schimbare a stilului de viață.
Aproape în toate cazurile de exces de țesut gras, indiferent de localizare, se poate suspiciona, cel puțin în multe cazuri, un comportament alimentar nefavorabil sau un consum de alimente neprielnice sănătății.
Nu trebuie să se înțeleagă faptul că, în cazul de exces de țesut adipos doar la nivelul membrelor, deci în cazul lipohipertrofiei membrelor, fără asociere de exces de grăsime abdominală, nu ar exista nici un risc asociat de malatii cardio-vasculare, diabet și așa mai departe.
Practica arată că multe paciente cu lipohipertrofie clasică, adică având o conformație tipică “tip pară”, cu talia relativ de dimensiuni normale și hipertrofie a țesutului gras la nivelul șoldurilor și coapselor, pot suferi și de hipertensiune arterială, de exemplu (de cauză corelată sau independentă de lipohipertrofie).
Observația că tentativa de reducere a greutății corporale, la femeile cu lipohipertrofie a extremităților, este urmată de slăbire la nivelul feței și trunchiului și este aproape fără efect în privința diminuării de țesut gras la nivelul membrelor, este corectă, dar nu îmbracă întotdeauna o formă extremă și poate acționa nefavorabil, deoarece descurajează pacientele și reduce implicarea acestora pentru a îmbunătăți starea de sănătate.
Aspectele definitorii ale lipedemului
O parte din femeile care prezintă lipohipertrofie la nivelul membrelor inferioare sau superioare, prezintă, în plus, o senzaţie de tensiune la nivelul acestui ţesut adipos, o sensibilitate dureroasă crescută la presiune, la atingere sau chiar spontană la acest nivel, tendinţa crescută de apariţie spontană de mici hematoame în zonele unde se localizează ţesutul gras abundent, senzaţie de greutate a extremităţilor afectate și aspectul de ţesut “plin”, datorită acumulării de lichid în ţesut, toate acestea reprezentând aspecte ce definesc lipedemul.
O precizare necesară este aceea că tendința crescută de apariție spontană sau la traumatisme reduse, a hematoamelor, nu este întâlnită doar în cadrul lipedemului.
Clasificarea lipohipertrofiei
Lipohipertrofia extremităţilor poate fi de diverse grade de volum și gravitate.
După volumul lipohipertrofiei se pot diferenția diferite grade: ușor, mediu, mare, masiv, gigantic, dar nu există delimitări riguros definite între aceste grade.
Clasificarea lipohipertrofiei, în funcție de gravitate, este mai bine delimitată și coincide clasificării după stadii a lipedemului, dacă pacienta afectată de lipohipertrofie prezintă și simptomele caracteristice lipedemului:
stadiul 1, pielea are aspect de “portocală”, ţesutul adipos are aspect nodular fin
stadiul 2, apar noduli mari la nivelul ţesutului gras
stadiul 3, apar falte datorită masei de ţesut adipos excesiv, ce atârnă.
Pacientă cu lipohipertrofie ușoară a membrelor inferioare, cu depunerea caracteristică de grăsime, la nivelul șoldurilor, numită, popular, „aripioare”
Pacientă cu lipohipertrofie ușoară, stadiul 2
Pacientă cu lipohipertrofie de volum mare, stadiul 2
Pacientă cu lipohipertrofie masivă, stadiul 3
Pacientă cu lipedem al membrelor inferioare și superioare
Aspecte patogenice în lipohipertrofie și lipedem
Lipohipertrofia extremităţilor este întîlnită aproape în exclusivitate la femei, bărbaţii putând prezenta o asemenea distribuţie a ţesutului gras numai în caz de tulburări ale hormonilor sexuali (ciroza hepatică, carenţa de androgeni).
Momentul în care apare lipohipertrofia extremităţilor, la femeile predispuse, este, în mod tipic, pubertatea, dar și administrarea de hormoni feminini, graviditatea, menopauza.
Datorită faptului ca lipedemul este, în mod caracteristic, prezent numai la femei, se înţelege că hormonii sexuali au o importanţă deosebită în apariţia lipedemului.
Între factorii care explică apariţia lipedemului se mai menţionează factorii genetici și permeabilitatea capilară crescută.
Trebuie precizat că în lipedem, iniţial, vasele limfatice sunt perfect funcţionale. Mai mult decât atât, în lipedem vasele limfatice au o activitate crescută, care tinde să ducă la suprasolicitarea acestora.
Lipedemul este asociat frecvent, la aceeași pacientă, cu alte tipuri de edeme: flebedemul, edemul microangiopatic, edemul ciclic premenstrual, edemul indus de medicamente.
Lipo-limfedemul
În mod caracteristic, în lipedem, mâna propriu-zisă și laba piciorului au un aspect normal.
În cazurile de lipedem în stadiu avansat, în lipohipertrofii de grad mare, datorită suprasolicitării vaselor limfatice, apare lip-limfedemul (sunt folosite ambele denumiri: lip-limfedem sau lipo-limfedem).
Acesta este caracterizat de apariţia fibrozei limfostatice în partea distală a labei piciorului. În acest caz, manevra de ridicare a faltei cutanate, la baza degetului 2, obţine o faltă cutanată mai greu de ridicat, îngroșată și ușor întărită (semnul lui Stemmer pozitiv).
Pacientă cu lip-limfedem al membrelor inferioare (lipedem stadiul 3, limfedem stadiu 2-3)
Tratamentul lipedemului
Terapia de bază în lipedem este constituită de tratamentul compresiv, care presupune a îmbrăca, zilnic, în mod regulat, de dimineaţa, până seara, ciorapii compresivi pentru extremităţile afectate, executaţi, de obicei, în clasa de compresie 2. La nivelul bazinului, compresia se execută, de obicei, în clasa de compresie 1. Pentru membrele superioare se pot confecţiona, de asemenea, ciorapi compresivi în clasa de compresie 2, eventual fără mănuși compresive.
În cazul lip-limfedemului, ciorapii compresivi indicați trebuie să aibă insăilătura plată. În lipedeme pot fi suficienți, adesea, ciorapii compresivi cu însăilătura circulară, care prezintă avantajul că sunt mai ușor de îmbrăcat și de purtat.
De asemenea, tratamentul cu bandaje compresive este deosebit de eficient în lipedem. Acesta se poate efectua la sfârșitul ședinţei de drenaj limfatic manual, cu precizarea că, în lipedem, fluxul limfatic nu este deficitar, de aceea, tratamentul cu drenaj limfatic manual nu este absolut necesar, fiind doar adjuvant. În afara bandajului executat de către fizioterapeut, se poate efectua, de către pacientă, un bandaj compresiv ușor, mai ales pentru membrele inferioare, deoarece bandajarea are o eficacitate dovedită în diminuarea simptomelor și volumului lipedemului.
Efectuarea de exerciţii fizice și de mișcare, în general, purtând mijloace de compresie (ciorapi compresivi sau bandaje compresive), în regiunea cu lipedem, reprezintă unul dintre elementele din tratamentul decongestionant al lipedemului.
O susţinere terapeutică importantă este furnizată de utilizarea aparatelor de compresie pneumatică intermitentă, cu manșete adecvate, în funcţie de măsurile individuale.
Tratamentul cu aparate de compresie pneumatică intermitentă
O altă metodă de tratament, foarte eficientă, ce poate fi utilizată de către pacienta însăși, este terapia cu aparatele de masaj prin absorbţie (tip vacuum).
Liposucţiunea este o metodă chirurgicală de îndepărtare a ţesutului gras în exces, propusă în tratamentul lipedemului. Într-un număr de cazuri, ca urmare a lezării inerente a vaselor limfatice în timpul actului operator, poate apărea edemul limfatic secundar postoperativ. Această complicaţie apare mai frecvent în cazul intervenţiilor de la nivelul zonelor antero-mediale ale coapselor și gambelor.
În mod adjuvant, se pot încerca diferite remedii în tratamentul lipedemului, pentru uz intern sau extern, ca bromelaina, extractul din seminţe de struguri, aplicarea de împachetări cu alge marine sau de produse pe bază de cofeină sau cafea și multe altele, ce pot duce la ameliorarea simptomelor lipedemului. Utilizarea lor se încadrează în categoria de produse “fără prescripţie medicală”, fiind liber probate de paciente. Ele se pot dovedi foarte utile, dar nu sunt lipsite de contraindicaţii sau de reacţii adverse și nu aparţin liniilor standard de tratament.
Administrarea de diuretice nu face parte din terapia lipedemului.
Tratamentul dietetic în lipohipertrofie/lipedem
Dacă tendinţa de apariţie a ţesutului gras, mai mult la nivelul extremităţilor și mai puţin la nivelul toracelui și abdomenului, nu este ușor de influenţat, fiind, în mare parte, determinată genetic, ceea ce poate fi, măcar în parte, influenţat, este amploarea acestei manifestări. Astfel, se poate observa faptul că, în apariţia lipedemului, un rol foarte mare îl are modul de viaţa, reflectat de tipul de alimentaţie, hidratare, activitate fizică, consum de medicamente. De aceea, îmbunătăţirea stilului de viata corespunde, parţial, unui tratament patogenic în lipedem.
Cu toate că se face o distincţie între obezitate, văzută ca grăsime viscerală în exces, evidentă la nivel abdominal și lipohipertrofia extremităţilor, caracteristică lipedemului, datorită faptului că, în ambele cazuri, este vorba de o masă excedentară de ţesut gras, se poate face observația că urmarea anumitor recomandări de alimentaţie, în cazurile de lipedem, ar putea fi, cel puţin într-un număr de cazuri, prima și cea mai importantă măsură terapeutică.
În urmă cu mai multe zeci de ani numărul de paciente cu lipedem era mult mai redus decât în prezent, așa cum observă medicii care au o experiență de lucru foarte lungă. Creșterea actuală a numărului de cazuri de lipedem trebuie să fie corelată și cu schimbările mari din alimentație, în ultimele decade.
Astfel, pentru evitarea lipogenezei și a retenţiei hidro-saline se poate recomanda moderarea cantităţii de zahăr, făinoase și sare din alimentaţie. La Congresul de limfologie de la Titisee, din anul 2015, s-a precizat că alimentaţia care s-a dovedit eficientă în ameliorarea lipedemului este acel tip de regim alimentar care nu duce la creșterea excesivă a glicemiei, post-prandial. Acest lucru este posibil când alimentele au un conținut moderat de hidrocarbonate, fiind, în special, sărace în zahăr.
Se precizează că reducerea excesivă a cantității de hidrocarbonate în alimentație este, însă, nerecomandabilă.
Hidratarea corectă este, în general, o recomandare pentru menţinerea sănătăţii. În cazul lipedemului, se poate dovedi a fi unul dintre factorii terapeutici. Cantitatea de apă necesară pentru 24 de ore, în condiţii termice sau de activitate fizică obișnuită, la un om sănătos, este de circa 30 ml/kg corp.
Recomandarea ca apa de băut să fie, de asemenea, hiposodică (sodiu mai puţin de 20 mg/l), deoarece apa se absoarbe ușor și o cantitate prea mare de sodiu în apă, ar putea accentua retenția hidro-salină, poate fi testată de fiecare femeie în parte, după reactivitatea individuală. Așa cum precizează studiile despre sensibilitatea la sare, cantitatea de sodiu pe care rinichii o pot elimina, într-un interval de timp, este individuală.
De asemenea, studii recente arată că, la pacientele cu lipedem, cantitatea de sodiu la nivelul țesutului adipos al extremităților, este mărită.
Deși nu există date clare, așa cum arată unele articole și experiența unor paciente, gluten-ul din alimente a fost incriminat în apariţia simptomelor dureroase, așa cum sunt și în lipedem prezente, fără să fie cazul unei celiachii, de aceea, se poate încerca eliminarea aportului alimentar de gluten (chiar si lactate, dar mai ales zahar, deci dieta antiinflamatoare) pentru testarea individuală a unui beneficiu, mai ales în cazurile în care pacientele descriu dureri nu numai la nivelul ţesutului adipos, dar și la nivelul întregului corp și au primit un diagnostic prezumtiv de fibromialgie.