Afecţiunile cardio-vasculare care pot duce la insuficienţă cardiacă
Insuficienţa cardiacă este un sindrom cu etiologii multiple (boala coronariană cronică, hipertensiunea arterială, afecțiuni valvulare, cardiomiopatii, aritmii), prezentând, în tabloul clinic, edeme cu diferite localizări sau gravitate, apariția acestora fiind explicată prin mai multe mecanisme.
Mecanismele de apariție a edemelor din insuficiența cardiacă
În insuficienţa cardiacă stângă se produce staza retrogradă pulmonară, iar scăderea volumului-bătaie cardiac duce la stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, cu retenție crescută de natriu și apă în organism.
Edemele apar și în insuficienţa cardiacă stângă cu fracție de ejecție normală sau prezervată, numită, în precedenţă, insuficienţa cardiacă diastolică și definită prin prezenţa simptomelor și semnelor de insuficienţă cardiacă, fracție de ejecție normală sau ușor diminuată și indicii de disfuncție diastolică, determinate ecocardiografic sau invaziv hemodinamic.
În insuficienţa cardiacă dreaptă se produce staza venoasă retrogradă, cu creșterea presiunii la polul venos al capilarelor și creșterea filtrării din capilare în interstiții. De asemenea, staza retrogradă duce la staza venoasă la nivel hepatic, ce poate determina perturbarea funcțiilor hepatice, scăzând metabolizarea hormonilor estrogeni și a aldosteronului, cu retenție hidro-salină consecutivă.
Manifestări clinice: edemele în insuficienţa cardiacă
După localizare, în insuficienţa cardiacă, edemele pot fi localizate sau generalizate, periferice, de organ (edem pulmonar cardiogen) sau în cavități (pleurale, peritoneal). Ele pot îmbrăca forme grave, care pun viaţa în pericol, așa cum este edemul pulmonar acut și anasarca.
Edemele periferice din insuficiența cardiacă apar inițial la nivelul gambelor, în mod simetric. Presiunea digitală produce un godeu profund, deoarece țesuturile edematoase au o consistență foarte moale, iar edemul este sărac în proteine. Godeul poate fi pus în evidenţă, uneori, chiar și la nivelul degetelor de la picioare. Semnul lui Stemmer este negativ. La pacientul care rămâne, cea mai mare parte din timp, la pat sau în fotoliu, edemele periferice pot fi identificate la nivel sacral, godeul fiind evidențiat și la acest nivel.
Tratamentul edemului cardiac este, în esență, medicamentos și dietetic
Restricționarea aportului hidric ca măsură de prevenire a decompensării insuficienței cardiace este o indicație care trebuie să ţină seama de pierderile hidrice naturale prin diureză, transpirație, scaun, perspiraţie și alte pierderi, care sunt variabile. Cantitatea de lichid ingerată trebuie să furnizeze volumul lichidian de diluție pentru substanțele ce trebuie să fie eliminate din organism (produși de metabolism, produși rezultați din metabolizarea medicamentelor) și pentru menținerea funcțiilor excretoare mai sus enumerate și nu poate fi excesiv redusă, mai ales în cadrul tratamentului diuretic, prescris în insuficienţa cardiacă. Reducerea aportului hidric sub 1,5l pe zi este însă necesară în hiponatriemie și hipervolemie.
În prevenirea decompensării cardiace se recomandă frecvent reducerea aportului de sare, în mod individual de stabilit, deoarece cantitatea de sare, pe care rinichii o pot elimina zilnic, scade în insuficienţa cardiacă medie sub 4 g sare pe zi, iar în insuficienţa cardiacă severă sub 1 g sare pe zi. O alimentație strict hiposodată, la pacienții cu tratament diuretic, poate, însă, determina hiponatriemie.
Pacient cu obezitate și insuficienţă cardiacă decompensată, apărută datorită endocarditei streptococice, după erizipele recidivante netratate, înainte și după tratamentul intensiv medicamentos
Tratamentul decongestiv în cazul pacienților cu limfedem și insuficienţă cardiacă
Este în general cunoscut că insuficienţa cardiacă este o contraindicație absolută de tratament cu drenaj limfatic manual. Acest lucru se referă la insuficienţa cardiacă decompensată.
Insuficienţa cardiacă este compensată atunci când, la pacientul cunoscut cu insuficiență cardiacă, sub tratament medicamentos, greutatea corporală rămâne, de la zi la zi, constantă, pacientul își menţine capacitatea de efort, nu prezintă edeme (cardiace), iar tensiunea arterială și frecvenţa cardiacă sunt menținute în limite normale.
Insuficienţa cardiacă este decompensată când greutatea corporală crește (prin edem cardiac), pacientul prezintă dispnee la eforturi din ce in ce mai mici, edeme periferice, ortopnee, nicturie (acestea fiind semne legate de stază), tensiunea arterială este crescută sau scăzută, frecvenţa cardiacă este crescută, iar la auscultația pulmonară se percep raluri umede de stază.
În cele mai multe cazuri din practică, când se poate vorbi de o insuficienţă cardiacă bine controlată medicamentos, edemul limfatic al unui pacient cunoscut cu edem limfatic, care dezvolta si edem cardiac, se poate trata, în mod obișnuit, atât sub forma terapiei ambulatoriale de întreținere, cât și a terapiei decongestionante intensive, aplicând însă un drenaj limfatic ușor și diminuând suprafața supusă bandajului compresiv. Astfel, de exemplu, deși un pacient ar putea avea nevoie, pentru tratamentul unui edem limfatic bilateral al membrelor inferioare, de un bandaj compresiv la nivelul ambelor membre afectate de edem și pe toată lungimea lor, datorită insuficienţei cardiace se va recurge la efectuarea bandajului compresiv mai ușor și doar până la genunchi.
Tratamentul decongestiv intensiv în cazul pacienților cu limfedem și insuficiență cardiacă (compensată)
În cadrul tratamentului staționar, pacienții cu limfedem si insuficiență cardiacă sunt monitorizați clinic prin cântărirea zilnică, determinarea regulată a presiunii arteriale și pulsului. În mod regulat, se efectuează examenul clinic, cu auscultație pulmonară, precum și examenele de laborator pentru controlul electroliților, tratamentul diuretic conducând adesea la hipokaliemie și hipomagneziemie. Dacă apar dispneea sau semnele de stază pulmonară, se întrerupe imediat tratamentul decongestiv, se îndepărtează bandajul compresiv și se administrează medicamentele necesare.
Tratamentul compresiv în cazul pacienților cu limfedem și insuficiență cardiacă
Pentru pacienții cu limfedem si insuficienţă cardiacă se poate realiza doar o compresie redusă a extremităților, de aceea se recomandă confecționarea de ciorapi compresivi în clasa de compresie 1.